Por William Malone, endocrinólogo en St. Luke’s Magic Valley Medical Center. Asesor de la Society for Evidence-Based Gender Medicine.

Los y las adolescentes se identifican como transgénero en números récord. En 2017, 3-4 de cada 100 adolescentes estadounidenses afirmaron ser o que podrían ser transgénero. Un estudio más reciente de 2021 sugiere que la tasa de identificación transgénero entre los jóvenes de Estados Unidos puede llegar a 9 de cada 100. Todas las clínicas de género más importantes del mundo han informado de un aumento de varios miles de jóvenes que presentan angustia o malestar de género. Siete de cada diez son chicas.

¿Cómo conciliamos estas cifras con los datos de 2013, que indican que la prevalencia de la disforia de género en adultos es de un raro 2-14 por cada 100.000? La reflexión está justificada porque muchas sociedades médicas estadounidenses apoyan que se brinde a los y las jóvenes que se identifican como transgénero —más de un millón de niños, niñas y adolescentes, según las últimas estimaciones— acceso a potentes intervenciones endocrinas.

Los análogos de la GnRH (conocidos de manera informal como «bloqueadores de la pubertad») ya están disponibles en el estadio 2 de la pubertad de Tanner, un umbral que cruzan las niñas a la temprana edad de los 8-9 años. Después vienen las hormonas y las cirugías cruzadas, y ahora se ofrecen mastectomías a niñas de apenas 13 años. Las cirugías de alteración genital, así como la extirpación de los ovarios, el útero y los testículos, pueden realizarse en cuanto el o la paciente cumple los 18 años.

¿Qué está impulsando este aumento masivo de jóvenes transindentificados? ¿Cuáles son los riesgos, los beneficios y las incertidumbres asociados a las intervenciones hormonales y quirúrgicas? ¿Mejoran estas intervenciones la salud psicológica a largo plazo de la juventud con disforia de género? ¿Cuántos y cuántas se arrepentirán de los cambios irreversibles realizados en sus cuerpos durante lo que puede haber sido una fase temporal de su desarrollo?

No sabemos las respuestas a estas preguntas, pero debemos averiguarlas antes de ofrecer tales intervenciones. Los profesionales sanitarios de primera línea —especialmente los que trabajan con jóvenes— no podrán permanecer al margen de esta cuestión durante mucho más tiempo. Cada médico que se plantee recetar bloqueadores de la pubertad u hormonas cruzadas, o derivar a cirugía, tendrá que responder: Solo porque pueda, ¿significa que deba?

¿Qué está contribuyendo al rápido aumento de la juventud con disforia de género?

La etiología del rápido aumento de las identificaciones transgénero en la juventud es objeto de un intenso debate. Los defensores de las intervenciones hormonales y quirúrgicas argumentan que el aumento de varios miles de jóvenes que buscan la reasignación de género es un reflejo de la mayor aceptación social de las identidades transgénero, por lo que cada vez más jóvenes «salen del armario». Pero un examen más detallado de esta afirmación revela varias incoherencias.

Dado que las adolescentes y las jóvenes adultas representan ahora 6-8 de cada 10 casos que se presentan (antes eran más frecuentes los varones prepúberes), cabría esperar un aumento proporcional de la tasa de identificación transgénero en las mujeres mayores. Esto no ha ocurrido. Además, más de tres cuartas partes de los casos que se presentan actualmente tienen importantes problemas de salud mental o sufren comorbilidades neurocognitivas, como el trastorno del espectro autista o el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, una carga mucho mayor de comorbilidades de salud mental que la cohorte histórica con disforia de género.

Existe una preocupación legítima de que estas condiciones de salud mental comórbidas, así como la influencia de los grupos sociales y la inmersión online en foros de debate sobre transgenerismo, puedan estar incidiendo en el incremento rápido de la tasa de identificación transgénero entre estos y estas jóvenes particularmente vulnerables.

El estudio inicial que plantea la teoría de que la influencia social contribuye al aumento de la incidencia de la juventud transgénero «tardía» o de inicio en la adolescencia (frente a la infancia) fue duramente atacado por los defensores de la transición médica, a pesar de que el estudio recurrió a métodos similares utilizados en otras áreas de la investigación sanitaria. El estudio se sometió a una segunda revisión por pares sin precedentes y las conclusiones fueron prácticamente las mismas.

Desde la publicación del estudio, un número de profesionales de la salud mental que trabajan directamente con jóvenes con malestar de género han corroborado la rápida aparición de la identificación transgénero entre adolescentes con una infancia sin malestares de género.

Los pioneros del tratamiento de la disforia de género están cambiando de rumbo

Varios países europeos que fueron pioneros en la transición médica pediátrica están cambiando de rumbo y apuestan por una mayor precaución después de que sus propias evaluaciones de las pruebas no demostraran que la transición médica de los y las jóvenes con problemas de género mejora los resultados de salud mental. En Suecia, tras el anuncio del Hospital Karolinska de que dejaría de proponer la vía de la transición a menores de 18 años más allá de los ensayos clínicos estrictamente regulados, otras clínicas pediátricas especializadas en disforia de género siguieron su ejemplo y tomaron la misma decisión.

En el Reino Unido, Keira Bell —una joven que fue tratada con intervenciones hormonales y quirúrgicas «afirmativas» antes de su destransición— presentó un recurso contra la clínica nacional de género. Su emblemático caso y la sentencia original del Tribunal Superior del Reino Unido contra la clínica han puesto de manifiesto la urgencia de reevaluar los enfoques de tratamiento para las cada vez más variadas presentaciones de la disforia de género en la juventud. Al cierre de este artículo, la clínica nacional de género del Reino Unido ganó su recurso contra Keira Bell, lo que significa que los médicos podrán volver a decidir si sus pacientes menores de 16 años pueden dar su consentimiento informado a recibir tratamiento con bloqueadores de la pubertad. Keira Bell afirmó estar decepcionada con esta decisión y pedirá autorización para apelar al Tribunal Supremo. Dijo que el servicio médico se había «politizado» y añadió: «Se ha entablado una conversación global que ha estado marcada por este caso. Ha iluminado los rincones oscuros de un escándalo médico que está perjudicando a niños y niñas y me ha perjudicado a mí. Hay más por hacer».

Y el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) ya ha encargado una revisión sistemática independiente de datos, que ha concluido que las pruebas del beneficio de las intervenciones hormonales en la juventud con disforia de género son de muy baja certeza y deben sopesarse cuidadosamente frente a los riesgos. También se ha convocado un grupo de trabajo independiente para reevaluar el enfoque del país en el tratamiento de la juventud con disforia de género.

Podría decirse que Finlandia ha emprendido el mayor cambio de todos. Los investigadores de este centro, que fue uno de los primeros en adoptar la transición médica pediátrica, observaron que los y las adolescentes que tenían problemas de salud mental al inicio del estudio no mejoraron después de la transición. Los servicios nacionales finlandeses de desarrollo de la identidad de género emitieron nuevas directrices de tratamiento en 2020 en las que se establece que la psicoterapia, en lugar de la reasignación de género, debe ser la primera línea de tratamiento para la juventud con disforia de género.

Los directivos de las sociedades médicas estadounidenses han sido más lentos en responder. El mes pasado, la Society for Evidence-Based Gender Medicine solicitó compartir información sobre las transiciones de género de jóvenes en la reunión anual de la American Academy of Pediatrics (AAP). La solicitud fue denegada sin explicación, a pesar de que el 80 % de los pediatras de base que votaron las resoluciones de la AAP días antes respaldaron una decisión que pedía una reevaluación de las pruebas y más cautela respecto a las transiciones de género de menores.

La dirección de la AAP ignoró, al parecer, el rotundo apoyo a esta resolución, pero el mensaje claro de esa votación es que los pediatras de primera línea no están de acuerdo con el enfoque de «talla única» de reafirmar automáticamente a la juventud con problemas de género como transgénero y proceder a la reasignación.

Lo que sabemos y lo que no sabemos

Cada vez hay más pruebas de que el modelo de «reafirmación de género», basado en la suposición no probada de que la reasignación de género es la mejor manera de ayudar a la juventud con problemas de género, no está logrando cumplir su promesa. No debería sorprendernos. A pesar de los más de 50 años de experiencia en transiciones de género en adultos maduros, no hay pruebas convincentes de que las transiciones mejoren la función psicológica de las personas con disforia de género, y los estudios sobre arrepentimiento han estado plagados de altas tasas de abandono que impiden obtener conclusiones significativas, tanto para los profesionales como para los pacientes. Las transiciones pediátricas son un fenómeno mucho más reciente, con pocos o ningún dato de calidad para orientar la toma de decisiones.

Cada vez más personas manifiestan su arrepentimiento por haberse sometido a la reasignación de género en la adolescencia y juventud bajo protocolos de atención de «reafirmación de género» en los últimos años. El subreddit r/detrans, que cuenta con más de 20 000 miembros —no todas personas que detransicionan, ya que el foro está abierto a aquellas que han detransicionado totalmente, parcialmente, desistido [aquellas que se identificaron como transgénero durante un periodo de su juventud pero ya no lo hacen], y a las que se cuestionan su transición—, está repleto de relatos de primera mano sobre el arrepentimiento y debería ser de lectura obligatoria para cualquier profesional sanitario que quiera ser prescriptor de atención reafirmativa de género.

Este un breve resumen de lo que sabemos —y, sobre todo, de lo que no sabemos— sobre la práctica de la transición médica en menores.

  • La mayoría de los casos de disforia de género con inicio en la infancia se resuelven por sí mismosOnce de 11 estudios que siguieron la trayectoria de jóvenes con variación de género muestran que el resultado más común es la resolución natural de la disforia de género alrededor o después de la pubertad. Entre las personas diagnosticadas de trastorno de identidad de género, el 67 % ya no cumplía los criterios de diagnóstico en la edad adulta; entre aquellas que estaban por debajo del umbral para el diagnóstico, el 93 % no tenía disforia de género en la edad adulta. La disforia de género en la infancia es un predictor mucho más claro de una futura homosexualidad que de la futura identidad transgénero.
  • La trayectoria futura de las personas cuya identidad transgénero surgió durante o después de la pubertad es totalmente desconocida. Nadie ha estudiado las trayectorias futuras de pacientes cuya identidad transgénero surgió por primera vez después del inicio de la pubertad, una presentación que antes era rara, pero que ahora es cada vez más común. Un número creciente de jóvenes que abandonan y desisten de la transición pertenecen precisamente a este grupo demográfico, lo que sugiere que una identidad transgénero que aparece en la adolescencia puede no ser duradera.
  • La transición social no mejora los resultados de la salud mental. Estudios recientes demuestran que, aunque los niños y las niñas con transición social pueden prosperar a corto plazo, no les va mejor que a sus iguales disfóricos sin transición social. Parece que las relaciones entre iguales, y no el estado de transición social, predicen la salud mental de la infancia con disforia de género. Aún no conocemos las trayectorias a largo plazo de los menores con transición social, pero aparecen nuevos datos que indican que pueden ser más propensos a persistir en su angustia relacionada con el género en vez de superarla, como se ha observado anteriormente. Esto, además, requiere décadas de intervenciones médicas invasivas y arriesgadas. De hecho, los investigadores holandeses pioneros del protocolo utilizado para la transición médica de menores (véase el recuadro) desaconsejaron de forma explícita y rotunda la transición social en la infancia y adolescencia temprana.
  • Casi el 100 % de los niños y las niñas que empiezan con los bloqueadores de la pubertad pasan luego a tomar hormonas y a someterse a cirugías. Los dos principales estudios que han evaluado los efectos de los bloqueadores de la pubertad sobre la salud mental no encontraron ninguna mejora o mejoras de importancia clínica marginal. Ambos estudios también presentan un riesgo crítico de sesgo debido a la ausencia de grupos de control. Cuatro estudios adicionales que examinan los efectos en la salud mental de los bloqueadores de la pubertad estaban plagados de limitaciones de diseño y tampoco pudieron mostrar ningún efecto positivo convincente sobre la salud psicológica. Sin embargo, hay un efecto de los bloqueadores de la pubertad que se ha reproducido sistemáticamente: al menos cuatro estudios muestran que prácticamente todos los niños y las niñas que comienzan con bloqueadores pasan a las hormonas cruzadas. Esto sugiere que, más que un botón de pausa, los bloqueadores de la pubertad pueden ser un «acelerador» para la transición de género.
  • Se desconocen en gran medida la mayoría de los riesgos para la salud a largo plazo. No existen estudios a largo plazo de pacientes que se sometieron a la transición médica cuando eran adolescentes o en la primera etapa de la adultez. Por lo tanto, nuestra capacidad para evaluar los riesgos frente a los beneficios es limitada. Se ha demostrado que los bloqueadores de la pubertad perjudican significativamente la salud de los huesos y no está claro si pueden acabar provocando osteoporosis. Las hormonas cruzadas se asocian a aproximadamente 3-5 veces el riesgo  de sufrir ataques al corazón y derrames cerebrales, aunque los estudios a largo plazo no son de calidad suficiente para realizar evaluaciones de riesgo precisas. Otros riesgos asociados a estas intervenciones endocrinas saldrán a la luz a medida que la práctica siga aumentando y que los y las jóvenes pasen años y décadas con estas intervenciones. Los riesgos para la fertilidad se desconocen en gran medida, pero es casi seguro que, si los bloqueadores de la pubertad se administran en las primeras etapas de la pubertad y van seguidos de hormonas cruzadas, se producirá esterilidad.
  • La vía médica de la «atención reafirmativa» se basa en un único estudio holandés que no es aplicable a las poblaciones actuales de jóvenes con disforia de género. La mayoría de jóvenes que son atendidos hoy en día habrían sido descartados explícitamente por el protocolo holandés original, ya que la mayoría tienen comorbilidades de salud mental significativas y el inicio de las identidades trans una vez superada la pubertad. Este hecho ha sido reconocido por los principales investigadores del propio protocolo holandés, que recientemente han comenzado a dar la voz de alarma sobre la posible aplicación incorrecta de su protocolo y que sugieren que la psicoterapia —en lugar de la reasignación de género— es más apropiada para muchos de los casos que se presentan actualmente.

Sobre el riesgo de suicidio

La urgencia de someter a jóvenes con disforia de género a la reasignación de género a pesar de la escasez de pruebas parece provenir de la noción de que, si no intervenimos médicamente y en poco tiempo, estos jóvenes se suicidarán. Sin embargo, los estudios que utilizan datos de calidad revelan una realidad muy diferente.

Si bien los y las jóvenes con disforia de género tienen tasas elevadas de suicidio, esta no es singularmente alta. De hecho, es más o menos similar a la tasa de suicidio que vemos en poblaciones de jóvenes derivados por otras condiciones de salud mental. Los estudios de calidad a largo plazo que exploraron si la transición conduce a una reducción de la tasa de suicidios no han podido demostrar dicha reducción.

La medicina tiene un patrón de adopción entusiasta de intervenciones médicas no probadas, solo para descubrir años o décadas después que los daños de esas intervenciones superan los beneficios. Debemos transparencia a nuestros pacientes sobre los límites de nuestros conocimientos y el hecho de que la vía de la «atención reafirmativa» es en gran medida irreversible.

Cuando no se ha demostrado que los beneficios de una intervención superen los riesgos, la ética médica dicta que dichas intervenciones no deben realizarse fuera de los ensayos clínicos. No debemos confundir la atención médica a la juventud con disforia de género con intervenciones experimentales y arriesgadas que se basan en pruebas de baja calidad. Es hora de hacer una pausa en las transiciones de género de la juventud.

 

Breve historia del protocolo holandés

Antes de mediados de los años 90, la transición médica quedaba circunscrita fundamentalmente a las personas adultas. Sin embargo, al observar la «apariencia masculina que nunca desaparecía» de muchos hombres adultos en transición, un equipo de investigadores neerlandeses planteó la hipótesis de que podría ser conveniente intervenir precozmente en un grupo de adolescentes cuidadosamente seleccionados antes de que se produjeran los cambios físicos irreversibles de la pubertad.

Para diferenciar a la mayoría de los niños y las niñas con disforia de género que superarán su identificación con el sexo opuesto en la edad adulta de los pocos que probablemente no tendrán resolución y desearán hacer la transición más adelante, la clínica de género holandesa diseñó un riguroso protocolo de selección, con equipos multidisciplinares que siguieron de cerca a los posibles candidatos durante varios años.

Para poder optar a la intervención temprana, los adolescentes tenían que haber tenido una identificación persistente y grave con el sexo opuesto desde la primera infancia (se descartaron los casos de identidad trans de inicio en la adolescencia); la angustia tenía que empeorar durante la pubertad; y los adolescentes no debían tener ninguna otra condición de salud mental significativa. En el caso de los adolescentes que cumplían los requisitos, los bloqueadores de la pubertad se iniciaban no antes de los 12 años, las hormonas cruzadas a los 16 y las cirugías al cumplir los 18. Se proporcionó psicoterapia continua durante todo el período de evaluación e intervención.

El equipo holandés publicó los resultados finales de su investigación en 2014. Los autores informaron de que a la edad media de 21 años (aproximadamente 1,5 años después de la cirugía), los jóvenes ya no padecían disforia de género y funcionaban bien. Pese a registrarse una muerte posquirúrgica por infección, varios nuevos diagnósticos de enfermedad metabólica y múltiples abandonos, el mundo occidental adoptó con entusiasmo el modelo de intervención temprana. Resulta preocupante que el único intento de replicar el protocolo holandés fuera de los Países Bajos no arrojó ninguna mejora psicológica y, hasta la fecha, no se dispone de datos de resultados a largo plazo de la cohorte de los 55 adolescentes holandeses tratados.

Estas intervenciones progresivamente irreversibles constituyen la base del «Protocolo holandés». En la actualidad, este protocolo se está ampliando en formas para las que nunca fue diseñado. Por ejemplo, desaconsejaba enérgicamente la transición social en la infancia y no realizaba la transición de adolescentes con inicio postpuberal de la identidad transgénero ni de aquellos con comorbilidades significativas de salud mental. Sin embargo, el tratamiento de estos casos con las intervenciones descritas en el protocolo holandés es ahora común, y la edad de elegibilidad para las intervenciones hormonales y quirúrgicas se ha ido reduciendo progresivamente, con niños y niñas de tan solo 8 años que pueden comenzar a tomar bloqueadores de la pubertad.

 

William Malone, MD, es profesor adjunto de Endocrinología del Colegio de Medicina Osteopática de Idaho. Tiene su consulta en el sur de Idaho y es asesor de la Society for Evidence-Based Gender Medicine.

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