Alemania. Cirugías trans* en menores: ilegales y en aumento

Por Paul Steger.

Las cirugías genitales en menores, que inevitablemente provocan esterilidad, son técnicamente ilegales según la legislación alemana. Una lección extraída de lo que pasó en la Alemania nazi. Pero en otro ejemplo de excepcionalismo trans*, estos procedimientos sí se realizan y van en aumento. En otros tramos de edades, la mayor explosión se ha producido en la categoría de 18 a 25 años: De sólo 8 operaciones en 2005 a más de 985 en 2023, lo que representa un asombroso aumento porcentual del 12.312%.

Alemania ocupa un lugar único en la historia de la medicina de género. En el Institut für Sexualwissenschaft (Instituto de Estudios Sexuales) de Berlín se realizaron algunas de las primeras «cirugías de reasignación de sexo» del mundo bajo la dirección de Magnus Hirschfeld. En 1922, Dora Richter, un varón trans, se sometió a una orquiectomía (extirpación de los testículos), seguida de una penectomía (extirpación del pene) y a una vaginoplastia en 1931. Por la misma época, Lili Elbe, un varón trans danés, se sometió a operaciones similares, incluido un trasplante de útero. Trágicamente, Elbe murió ocho meses después debido a complicaciones del trasplante.

Mucho antes de que los nazis cerraran el Instituto y obligaran a Hirschfeld a exiliarse, otra figura alemana, Harry Benjamin, que había estudiado en el Instituto de Berlín y se había inspirado en el trabajo de Hirschfeld, emigró a Estados Unidos. Allí siguió desarrollando el campo de la medicina de género y acabó dando nombre a lo que más tarde se convertiría en WPATH (Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero).

Acceso a la medicina de género en la Alemania moderna

Aunque Alemania fue sin duda pionera en las prácticas de transición médica, el acceso a la medicina de género hoy en día sigue estando relativamente restringido en comparación con otros ejemplos internacionales. El modelo afirmativo aún no se ha convertido en la norma, y los pacientes que desean una transición médica deben cumplir ciertos requisitos. Estos incluyen un diagnóstico formal de disforia de género, hasta un año de psicoterapia previa y dos evaluaciones independientes por psicoterapeutas para que el seguro público cubra los costes.

[La nueva ley de autodeterminación que entra en vigor el 1 de noviembre elimina todos los requisitos para los mayores de 18 años, siendo suficiente la simple declaración. Para los menores de 14 a 18 años, la solicitud debe ser aprobada por los progenitores/tutores. En caso de que los tutores se negaran, el menor podría dirigirse al Tribunal de Familia para intentar anular su decisión]

En cuanto a las intervenciones quirúrgicas, la edad mínima recomendada actualmente por la Asociación Alemana de Psiquiatría, Psicosomática y Psicoterapia Infantil y Adolescente es de 18 años. En principio, esto no debería ser una mera recomendación, sino un requisito legal. La legislación alemana prohíbe explícitamente cualquier intervención médica que conlleve la esterilización de menores, excepto las intervenciones médicamente necesarias para salvar la vida de un paciente. Esto significa que las cirugías genitales, que inevitablemente provocan esterilidad, son técnicamente ilegales según la legislación alemana. La prohibición de la esterilización de menores es una lección extraída de la oscura historia del país de esterilización forzosa generalizada de personas con discapacidad y enfermos mentales durante la época nazi.[1]

Cirugías genitales: Un aumento del 2.560 % desde 2005

Los datos sobre intervenciones quirúrgicas en régimen de hospitalización en Alemania son de muy alta calidad y fácilmente accesibles a través de la agencia federal de estadística del país. La fuente de datos pertinente incluye todos los procedimientos quirúrgicos en régimen de hospitalización cubiertos por seguros públicos o privados, clasificados por lugar de residencia del paciente (estado), sexo legal y en 22 grupos de edad a partir de 2005.

Para centrar este artículo, me referiré únicamente a los grupos de edad a lo largo de los años. Además, distinguir por sexo legal puede ser algo engañoso porque, desde 2011, ya no se requiere cirugía genital para un cambio de sexo legal. Por lo tanto, algunos pacientes legalmente varones pueden ser en realidad biológicamente mujeres, [y viceversa] al haberse sometido previamente a un proceso de cambio de sexo registral, que cambia la entrada de sexo en todos los documentos legales, incluido el certificado de nacimiento. No se incluyen las cirugías pagadas del propio bolsillo.

Los datos asignan identificadores únicos a los procedimientos médicos, razón por la cual, además de procedimientos médicos estándar como las apendicectomías, incluyen las «operaciones de cambio de sexo» como una categoría distinta. Es importante señalar que estos datos sólo recogen las operaciones genitales relacionadas con la transexualidad: para los pacientes biológicamente masculinos, registra la vaginoplastia, y para los biológicamente femeninos, la faloplastia. [2. 3]

A continuación (Figura 1), he representado las tasas de incidencia del número total de cirugías por grupo de edad (tasa de incidencia específica por edad: número total de cirugías dividido por la población de ese grupo de edad específico, multiplicado por 100.000) en el lado izquierdo, mientras que el lado derecho muestra los datos brutos (número anual de cirugías). He optado por trazar las tasas de incidencia porque proporcionan una representación más precisa de lo extendidas que están estas operaciones dentro de cada grupo de edad. Dado que Alemania es un país que envejece, 500 operaciones en el creciente grupo de edad de 50 años son menos significativas que 500 operaciones entre el cada vez menor número de jóvenes de 18 a 25 años.

Figura 1. Cirugías genitales (ambos sexos). Fuente: Oficina Federal de Estadística

El número de operaciones de cambio de sexo ha experimentado un fuerte aumento a lo largo de los años, coincidiendo con una evolución similar en otros países occidentales. Si en 2005 sólo había 120 operaciones de este tipo, en 2023 la cifra se había disparado hasta las 3.075. Sin embargo, si nos centramos únicamente en las cifras brutas, pasamos por alto una tendencia importante: dentro de los grupos de edad, estas intervenciones quirúrgicas son más frecuentes entre los jóvenes de 18 a 25 años. El cambio en la demografía por edades, junto con la explosión general en el número de operaciones, se ilustra en el siguiente gráfico, que muestra la distribución por edades de estas cirugías a lo largo de varios años.

 

Figura 2. Cirugías genitales. Edades y años. Fuente: Oficina Federal de Estadística

En 2005, las operaciones de «cambio de sexo» eran poco frecuentes y, cuando se realizaban, los pacientes eran en su mayoría adultos varones. Aunque la prevalencia ha aumentado en todos los grupos de edad, nada es comparable a la explosión en la categoría de 18 a 25 años. De sólo 8 operaciones en 2005 a más de 985 en 2023, esto representa un asombroso aumento porcentual del 12.312%. Es importante señalar que estas cifras reflejan el número de operaciones, no el número de pacientes. Dado que a veces son necesarias varias intervenciones por persona, es probable que el número real de pacientes sometidos a operaciones de «cambio de sexo» sea inferior. Sin embargo, aun teniendo esto en cuenta, las cifras siguen siendo asombrosas:

⊗ En total: 24 713 operaciones de «cambio de sexo» desde 2005

⊗ 6.404 en la categoría de edad de 18 a 25 años

Fue difícil encontrar cifras de otros países con las que comparar, concretamente sobre cirugías genitales. Existen más estimaciones sobre mastectomías de «afirmación del género» y cirugías genitales para menores, pero no muchas para la población en general (véase la base de datos «Do No Harm» y las estimaciones de Leor Sapir [4]). Un trabajo estima que en Estados Unidos se realizaron 16.872 operaciones de «cambio de sexo» entre 2016 y 2020. [5] En Alemania, se realizaron 9.327 intervenciones de este tipo y, dado que hay aproximadamente 4 veces más estadounidenses que alemanes, las intervenciones quirúrgicas están menos restringidas de lo que parecería en un principio. Dado que los autores del estudio estadounidense dejan claro que es probable que sus estimaciones sean inferiores a la realidad, esta comparación debe tratarse con cautela.

El caso de los menores

Según las recomendaciones médicas y la prohibición de la esterilización en la legislación alemana, estos procedimientos médicos no deben realizarse en menores. Como muestran los datos que figuran a continuación, en realidad sí se realizan.

Figura 3. Cirugías genitales (15 a 18 años) Fuente: Oficina Federal de Estadística

Aunque las cifras absolutas siguen siendo bajas, su explosivo crecimiento sugiere que aún están por llegar más. Tras presentar una solicitud de información al Ministerio de Justicia alemán (que realicé personalmente), me confirmaron que estas operaciones son técnicamente contrarias a la ley. Sin embargo, en otro ejemplo de excepcionalismo trans, estos procedimientos parecen eludir una legislación clara y generalizada. Y lo que es más importante, están documentados oficialmente en datos administrativos y, aun así, los responsables políticos y los periodistas siguen siendo en gran medida ajenos al fenómeno.

Medicina pediátrica de género: ¿Va camino de convertirse Alemania en una excepción europea?

La medicina de género en Occidente está tomando dos direcciones opuestas. Mientras que los estados demócratas de EE.UU. y todo Canadá parecen estar ampliando el acceso, ignorando avances recientes como el Informe Cass, los estados republicanos, así como el Reino Unido y otras naciones europeas, están reduciendo el acceso, sobre todo en lo que respecta a la transición pediátrica.

¿Qué le espera al país más grande de Europa? Parece que Alemania está siguiendo el ejemplo de la América azul [los estados demócratas]  y Canadá, en lugar de alinearse con sus homólogos europeos. Su actual gobierno progresista ha promulgado la autoidentificación de género, y las asociaciones médicas debaten actualmente nuevas directrices para la medicina de género infantil. Cuando se trata de establecer normas médicas, el procedimiento en Alemania se asemeja más al enfoque estadounidense que a la toma de decisiones centralizada que se observa en países como el Reino Unido o Suecia. Al ser una federación como EE.UU., las directrices de tratamiento médico las establecen las asociaciones médicas, y los responsables políticos no suelen interferir mucho en el proceso. Cuando la evidencia guía el proceso, esto puede funcionar bien. Pero en casos de captura institucional, se vuelve problemático.

El nuevo borrador para la medicina pediátrica de género (aún no promulgado) cita en gran medida el SOC 8 de WPATH, y dos organizaciones de lobby trans (Bundesverband Trans* y Trans-Kinder-Netz, un grupo de lobby de «niños trans») participaron como grupos de defensa de los pacientes [6]. El coordinador de la directriz es un médico que dirige el Centro de Salud Transgénero de Münster (Alemania). Cuando se debatió si los menores pueden dar su consentimiento a intervenciones médicas, incluidas las quirúrgicas, que conducen inevitablemente a la esterilidad y son técnicamente ilegales, los autores del borrador presentaron una interesante justificación cuya interpretación dejo abierta:

«Cuando se trata de medidas médicas somáticas para el tratamiento de la disforia de género, la evaluación de la capacidad de un menor para dar su consentimiento debe tener en cuenta su etapa de desarrollo, en particular en lo que respecta a su percepción y reflexión sobre su propia identidad de género. En general, puede considerarse que los menores cognitivamente maduros con incongruencia o disforia de género persistente tienen el juicio necesario para ser considerados capaces de consentir medidas de tratamiento médico somático.» (p. 237)

Con la entrada en vigor de la autoidentificación de género a partir del 1 de noviembre de 2024, unas directrices muy pro transición pediátrica a la espera de ser promulgadas, y un panorama político y mediático en gran medida ajeno al tema, Alemania parece estar desmarcándose del resto de Europa, uniéndose a las filas de la América azul y reimportando lo que antes se exportaba.