El número de personas que detransicionan crecerá sin duda en los próximos años y la medicina no está preparada para atenderlas. La falta de madurez para tomar decisiones irreversibles, la persistencia de malestares que no se resuelven con la transición hormonal y quirúrgica, la escasa información sobre sus consecuencias proporcionada por los médicos, las terapias afirmativas que impiden indagar en otras causas… preparan el terreno para ese crecimiento.

Por Sarah C. J. Jorgensen del Institute of Medical Science, Temerty Faculty of Medicine, University of Toronto.

Resumen

La transición de género se lleva a cabo para mejorar el bienestar de las personas que sufren disforia de género. Sin embargo, hay quienes han argumentado que las pruebas que respaldan las intervenciones médicas para la transición de género (por ejemplo, las terapias hormonales y la cirugía) son débiles y poco concluyentes, y ha aparecido un número cada vez mayor de personas para compartir sus experiencias de arrepentimiento de la transición y detransición. En este ensayo, analizo las cuestiones clínicas y de investigación emergentes relacionadas con el arrepentimiento de la transición y la detransición con el objetivo de proporcionar a los médicos la información más reciente para que puedan ayudar a los pacientes a afrontar los retos del arrepentimiento y la detransición. Comienzo describiendo los cambios recientes en la epidemiología de la disforia de género, la conceptualización de la identificación transgénero y los modelos de atención. Luego discuto el impacto potencial de estos cambios en el arrepentimiento y la detransición; la prevalencia del desistimiento, el arrepentimiento y la detransición; las razones de la detransición; y las necesidades de atención médica y mental de los detransicionadores. Aunque los datos recientes han arrojado luz sobre una compleja gama de experiencias que llevan a las personas a la detransición, la investigación sigue siendo muy incipiente. Se sabe poco sobre las necesidades de atención médica y mental de estos pacientes, y actualmente no existen orientaciones sobre las mejores prácticas para los médicos que participan en su atención. Además, el término «detransición» puede tener una gran variedad de significados para las personas transgénero, detransicionadores e investigadores, lo que provoca incoherencias en su uso. De cara al futuro, para minimizar los daños será necesario llevar a cabo investigaciones sólidas, cuestionar los supuestos fundamentales, analizar los patrones de práctica y aceptar el debate.

Introducción

La transición de género se lleva a cabo con el objetivo de mejorar el bienestar de las personas que sufren disforia de género (Coleman et al., 2022). Sin embargo, algunos han argumentado que la evidencia que apoya las intervenciones médicas para la transición de género (por ejemplo, terapias hormonales y cirugía) es débil y no concluyente (Block, 2023; COHERE, 2020; Hembree et al., 2017; Ludvigsson et al., 2023; NICE, 2020a, b), y un número cada vez mayor de personas se han presentado en los últimos años para compartir sus experiencias de arrepentimiento de transición y detransición (Levine, 2018b; Marchiano, 2020; r/detrans, 2023; Respaut et al., 2022; Valdes & MacKinnon, 2023). El arrepentimiento se define ampliamente como una emoción negativa de base cognitiva que implica la inferencia contrafactual y sentimientos de agencia personal o autoculpabilidad (Zeelenberg & Pieters, 2007). Los estudios que evalúan el arrepentimiento tras la transición médica han utilizado definiciones no estandarizadas, y los métodos para determinar el arrepentimiento han sido heterogéneos (Blanchard et al., 1989; Dhejne et al., 2014; Lawrence, 2003; Narayan et al., 2021; Pfäfflin, 1993; Rehman et al., 1999; van de Grift et al., 2018; Weyers et al., 2009; Wiepjes et al., 2018). Del mismo modo, las definiciones de detransición varían según los estudios, pero la mayoría incluyen la interrupción de la medicación, someterse a cirugía para revertir los efectos de la transición, o ambos (Exposito-Campos, 2021; Littman, 2021; Vandenbussche, 2022). El desistimiento es un fenómeno estrechamente relacionado que suele aplicarse a los niños cuya disforia de género se resuelve antes de someterse a intervenciones médicas (Drummond et al., 2008; Ristori & Steensma, 2016; Singh et al., 2021).

Aunque el arrepentimiento y la detransición se solapan en muchas personas, son conceptos distintos y no todas las personas que se arrepienten de su transición toman medidas para la detransición (Exposito-Campos, 2021; MacKinnon et al., 2022b). Muchas cirugías son irreversibles, y cambiar o interrumpir las terapias hormonales conlleva nuevos riesgos. Asimismo, no todas las personas que abandonan la transición se arrepienten de su decisión (Exposito-Campos, 2021; Littman, 2021; MacKinnon et al., 2022b; Pullen Sansfaçon et al., 2023; Vandenbussche, 2022). Factores externos, como las complicaciones médicas o la discriminación, pueden impulsar la decisión de algunas personas de detransicionar (Littman, 2021; MacKinnon et al., 2022b; Turban et al., 2021b; Vandenbussche, 2022).

La detransición plantea múltiples retos médicos (Biggs, 2021; Hembree et al., 2017; Irwig, 2018; Stolk et al., 2023) y bioéticos (D’Angelo, 2018; Kimberly et al., 2018; Levine, 2018a). Aunque los datos recientes han arrojado luz sobre una compleja gama de experiencias que llevan a las personas a la detransición, la investigación sigue siendo muy incipiente. Poco se sabe acerca de las necesidades de atención médica y mental de estos pacientes, y actualmente no hay orientación sobre las mejores prácticas para los clínicos involucrados en su cuidado. En este ensayo analizo las nuevas cuestiones clínicas y de investigación relacionadas con el arrepentimiento en la transición y la detransición. Comienzo describiendo los cambios recientes en la epidemiología de la disforia de género, la conceptualización de la identificación transgénero y los modelos de atención. A continuación, discuto el impacto potencial de estos cambios en el arrepentimiento y la detransición; la prevalencia del desistimiento, el arrepentimiento y la detransición; las razones de la detransición; y, por último, las necesidades de atención médica y mental de los detransicionadores. Mi objetivo es proporcionar a los médicos la información más reciente en este campo en rápida evolución para que puedan ayudar a los pacientes a afrontar los retos del arrepentimiento y la detransición.

El cambiante panorama de la disforia de género

Las clínicas de género de todo el mundo occidental están lidiando con un aumento pronunciado y mal entendido del número de jóvenes que presentan disforia de género o que afirman tener una identidad transgénero (Bauer et al., 2021; Cass, 2022; Handler et al., 2019; Kaltiala et al., 2020a; Segev-Becker et al., 2020; van der Loos et al., 2023; Wood et al., 2013; Zucker, 2019). Los casos presentados recientemente son notablemente diferentes de las presentaciones históricas (Aitken et al., 2015; Kaltiala-Heino et al., 2015; Steensma et al., 2018; van der Loos et al., 2023; Wood et al., 2013; Zucker, 2019). Antes de principios de la década de 2000, la mayoría de las personas que buscaban intervenciones médicas para la transición de género se presentaban a mitad de su edad adulta y eran casi exclusivamente varones (Blanchard, 1989). Un pequeño número de casos atendidos en clínicas de género eran niños prepúberes, a menudo con una historia de disforia de género que comenzaba en la primera infancia y una proporción de sexo de dos a seis varones por cada mujer (Cohen-Kettenis et al., 2003; Steensma et al., 2018; Wood et al., 2013; Zucker, 2019). En jóvenes que se presentan hoy en día, la disforia de género suele comenzar o expresarse por primera vez en la adolescencia o en la edad adulta temprana, y se ha producido un cambio notable en la proporción de sexos a favor de las mujeres (Aitken et al., 2015; Arnoldussen et al., 2022; Kaltiala-Heino et al., 2015; Steensma et al., 2018; van der Loos et al., 2023; Wood et al., 2013; Zucker, 2019). Además, los problemas significativos de salud mental y las comorbilidades del neurodesarrollo, como el autismo y el trastorno por déficit de atención, complican con frecuencia la presentación clínica (Kaltiala-Heino et al., 2015; Thrower et al., 2020; Wood et al., 2013; Zucker, 2019).

Las causas de este cambio epidemiológico son objeto de un intenso debate. Se han propuesto al menos tres hipótesis. En primer lugar, algunos creen que los cambios reflejan simplemente una mayor aceptación de la diversidad de género por parte de la sociedad (Rosenthal, 2021). Sin embargo, la magnitud del aumento de casos, junto con el predominio de mujeres adolescentes, sugiere que la aceptación social puede ser sólo una parte de la explicación.

En segundo lugar, otros han observado que los términos «transgénero» y «de género diverso» son mucho más amplios que los utilizados anteriormente, como «transexual», y abarcan la mera disconformidad con los estereotipos sexuales tradicionales (Wright, 2022). Además, señalan las pruebas que demuestran que, al menos durante la infancia y la adolescencia, las mujeres son más propensas a adoptar comportamientos tradicionalmente «masculinos» que los hombres a adoptar comportamientos tradicionalmente «femeninos» (Wright, 2022; Zucker et al., 1997).

Por último, existen pruebas que apoyan la hipótesis de que los cambios epidemiológicos podrían estar impulsados por mecanismos de afrontamiento desadaptativos prevalentes junto con factores socioculturales e influencias de los iguales (Haltigan et al., 2023; Littman, 2018, 2021; Withers, 2020). Muchos jóvenes adoptaron una identidad transgénero en el contexto de una disfunción familiar o de problemas psicosociales (Bonfatto y Crasnow, 2018; D’Angelo, 2018; Kaltiala-Heino et al., 2015; Zucker, 2019). Los precursores han incluido agresión sexual y trauma (Evans, 2023; Gribble et al., 2023; Littman, 2018, 2021; Marchiano, 2021; Pullen Sansfaçon et al., 2023; Respaut et al., 2022). Los padres han informado de la aparición de la disforia de género en el contexto de un fuerte compromiso con las redes sociales y los casos se han agrupado dentro de grupos de pares en los que uno o varios miembros se identificaban como transgénero o no binarios (Haltigan et al., 2023; Kornienko et al., 2016; Littman, 2018; Sanders et al., 2023).

Cambios en la conceptualización de la identidad transgénero y los modelos de atención

El marcado cambio epidemiológico en las personas que presentan disforia de género o reivindican una identidad transgénero ha ido acompañado de esfuerzos para despatologizar la identificación entre sexos, con el objetivo de disminuir el estigma y mejorar la protección de los derechos civiles de las personas transgénero (Coleman et al., 2012; D’Angelo, 2020; Rafferty et al., 2018). En el pasado, se recomendaba que las personas que buscaban intervenciones médicas para la transición de género se sometieran a evaluaciones psicológicas exhaustivas con intentos de determinar si la angustia relacionada con el género era secundaria a, o se explicaba mejor por, otros problemas de salud mental o influencias socioculturales (Coleman et al., 2012; de Vries y Cohen-Kettenis, 2012). Sin embargo, muchas personas identificadas como transgénero percibían estas evaluaciones como una carga, intrusivas y que atentaban contra la autonomía del paciente (Ashley, 2019; Coleman et al., 2022). Como resultado de la defensa de los transgénero, se ha producido un alejamiento de lo que se consideraba un «control de acceso» médico innecesario (Amengual et al., 2022; Coleman et al., 2022). Los defensores de un marco menos restrictivo creen que las personas identificadas como transgénero están mejor situadas para determinar qué intervenciones necesitan para mejorar su bienestar, independientemente de la edad, el estado de salud mental o la duración de la disforia de género (Ashley, 2019, 2022; Schulz, 2017). Las intervenciones médicas relacionadas con la transición se conceptualizan ahora como un medio para realizar aspectos fundamentales de la identidad personal o «metas de personificación» (Ashley, 2022; Coleman et al., 2022; Schulz, 2017), en contraste con la atención médica convencional, que se persigue con el objetivo de tratar una enfermedad o lesión subyacente para restaurar la salud y el funcionamiento. En consecuencia, las evaluaciones en profundidad de la salud mental como prerrequisito para acceder a la terapia hormonal y la cirugía se evitan por ser antitéticas a la «afirmación» de la identidad de género y no se exigen o se abrevian mucho en muchas clínicas de EE. UU. (Ashley, 2019; Levine et al., 2022; Rafferty et al., 2018; Schulz, 2017; Terhune et al., 2022). Además, los defensores del modelo de afirmación de género sostienen que los problemas de salud mental comórbidos no deberían ser un obstáculo para acceder a las terapias hormonales y la cirugía. Atribuyen las elevadas tasas de enfermedad mental en personas con disforia de género a la exposición prolongada a respuestas externas hostiles a la no conformidad de género, es decir, al estrés de minorías, que podría, según ellos, aliviarse con la transición de género (Coleman et al., 2022; Kingsbury et al., 2022; Valentine & Shipherd, 2018). Sin embargo, el modelo de estrés de minorías ha sido cuestionado recientemente por un número creciente de estudios que revelan altas tasas de enfermedad mental y adversidad infantil anteriores a la aparición de sentimientos de incongruencia de género (Becerra-Culqui et al., 2018; Kaltiala et al., 2020b; Kaltiala-Heino et al., 2015; Kozlowska et al., 2020; Littman, 2021). Esto puede explicar por qué las personas con problemas de salud mental preexistentes siguen sufriendo cuando la transición social, las hormonas o la cirugía no logran aliviar otros problemas que con frecuencia están vinculados a sentimientos de disforia de género (Kaltiala et al., 2020b; Morandini et al., 2023).

Posibles implicaciones de los cambios epidemiológicos y el modelo de afirmación de género en el arrepentimiento y el abandono de la transición

El aumento del número de adolescentes y adultos jóvenes que solicitan intervenciones médicas relacionadas con la transición, unido a unos criterios de elegibilidad menos restrictivos, tiene importantes implicaciones para el arrepentimiento y el abandono de la transición. En primer lugar, aunque sólo un pequeño porcentaje de las personas que hicieron la transición cuando eran menores o adultos jóvenes tomen posteriormente medidas para la detransición, un pequeño porcentaje de una población que ha crecido exponencialmente en la última década significa que surgirán muchos más detransicionadores en los próximos años.

En segundo lugar, las decisiones de transición las toman ahora jóvenes que podrían carecer de la madurez cognitiva y emocional necesaria para apreciar plenamente las repercusiones a largo plazo de sus decisiones.

Un estudio de entrevistas cualitativas a adolescentes que acudían a dos clínicas de género holandesas descubrió que la mayoría de los adolescentes entrevistados creían que ciertos aspectos de la transición médica (por ejemplo, la pérdida de fertilidad y el impacto en las futuras relaciones románticas) simplemente no pueden ser comprendidos y apreciados por los jóvenes menores de cierta edad, y la mayoría de los entrevistados admitieron que no eran conscientes de la importancia y el impacto de su decisión de detener el desarrollo puberal en el momento de dar su consentimiento (Vrouenraets et al., 2022). Como comentó una adolescente del estudio «Por supuesto, era muy joven en ese momento [cuando decidí iniciar el tratamiento con supresión de la pubertad], pero ya llevaba mucho tiempo quejándome de ello. Era más bien: ‘Tengo que hacerlo, tengo que hacerlo’. ¿Lo pensé bien [lo que implicaba el tratamiento con supresión de la pubertad y sus (posibles) consecuencias]? No. (Vrouenraets et al., 2022).

Las conclusiones de este estudio no son sorprendentes, dado que el cerebro humano no alcanza la madurez hasta mediados de la veintena y las funciones ejecutivas son las últimas capacidades en desarrollarse plenamente (Casey et al., 2008; UNICEF, 2017). Las funciones ejecutivas incluyen la capacidad de planificar, priorizar y elaborar estrategias para alcanzar objetivos a largo plazo, así como la capacidad de sopesar reflexivamente la información para tomar decisiones (Casey et al., 2008; UNICEF, 2017). En el cerebro adolescente, las conexiones entre la corteza prefrontal o centro de toma de decisiones y la amígdala o centro emocional todavía están evolucionando (Casey et al., 2008; UNICEF, 2017). En consecuencia, los adolescentes suelen priorizar los sentimientos sobre los hechos a la hora de tomar decisiones (Casey et al., 2008; UNICEF, 2017). Además, como la conectividad corticoestriatal no se desarrolla plenamente hasta la edad adulta, los adolescentes no evalúan el riesgo como los adultos. La capacidad de un adolescente para juzgar el valor de un resultado en el futuro, derivado de una decisión tomada hoy, a menudo se ve afectada, especialmente cuando el resultado está lejos en el futuro y fuera de su experiencia presente (Casey et al., 2008; UNICEF, 2017). La influencia de los compañeros es otro factor singularmente poderoso que influye en el juicio y la toma de decisiones en la adolescencia. Los estudios de neuroimagen han demostrado que la presión de los compañeros promueve altos niveles de activación en la amígdala (centro emocional) (Knoll et al., 2015; Somerville, 2013). Esto no se observa en la misma medida durante las interacciones con adultos y puede explicar por qué los adolescentes valoran más las opiniones de sus compañeros que las de los adultos a la hora de evaluar el riesgo (Knoll et al., 2015; Somerville, 2013).

Sentirse desconectado o incómodo con el propio cuerpo es una experiencia normal para los adolescentes y común en aquellos con autismo, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios o trauma (Bornioli et al., 2021; Krumm et al., 2017; Lantz et al., 2018). Sin embargo, cuando la angustia se ve a través de la lente de la identidad de género, la prioridad se convierte en la afirmación de la identidad de género y otras necesidades importantes de atención sanitaria mental y/o médica podrían pasarse por alto o asumirse que están relacionadas con la disforia de género, es decir, la eclipsación diagnóstica (Cass, 2022). Además, la identidad de un joven puede ser fluida y evolucionar con el tiempo en respuesta a factores biológicos, psicológicos y sociales (Crocetti, 2017; Kroger et al., 2009); basarse únicamente en un sentido subjetivo de la identidad de género podría no ser una base fiable para la toma de decisiones médicas sobre intervenciones a menudo irreversibles.

Prevalencia del desistimiento, el arrepentimiento y la detransición

En el pasado, entre el 61% y el 98% de los casos diagnosticados de trastorno de identidad de género/disforia de género en la primera infancia reconciliaban su identidad de género con su sexo de nacimiento a lo largo del curso natural de la pubertad, si no antes (Drummond et al., 2008; Ristori & Steensma, 2016; Singh et al., 2021). Muchos de estos niños simplemente crecieron y se convirtieron en adultos gays o lesbianas. Los niños tradicionalmente «femeninos» tenían muchas más probabilidades de convertirse en hombres homosexuales que en mujeres transexuales, y lo mismo ocurría con las niñas disconformes (Drummond et al., 2008; Ristori & Steensma, 2016; Singh et al., 2021). Se sabe menos sobre el desistimiento en la nueva cohorte de jóvenes que se presentan hoy en día. A diferencia del pasado, cuando los clínicos trabajaban activamente con niños y padres para disminuir la disforia de género o adoptaban una estrategia neutra de «espera vigilante» (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2003; Zucker, 2008a, 2008b), muchos de los jóvenes de ahora experimentan alguna forma de transición social de género (por ejemplo, cambio de ropa, corte de pelo, nombre y pronombres; binding de senos; uso de instalaciones del sexo opuesto, etc.) antes de contemplar intervenciones médicas (Morandini et al., 2023; Olson et al., 2022; Zucker, 2020). Aunque la transición social suele describirse como una intervención neutra con pocas consecuencias a largo plazo, si es que las tiene, varios estudios apoyan la hipótesis de que puede concretar la disforia de género (Olson et al., 2022; Turban et al., 2021a; Zucker, 2020). Además, pruebas recientes sugieren que la transición social podría no estar asociada a una mejora del estado de salud mental a corto plazo (Morandini et al., 2023).

Casi todos los menores (> 95%) que inician el proceso de transición médica con bloqueadores de la pubertad al comienzo de la misma, o poco después, pasan a recibir hormonas para ambos sexos (Brik et al., 2020; Carmichael et al., 2021; de Vries et al., 2011). Los defensores de la atención de afirmación del género atribuyen esta persistencia después de iniciar los bloqueadores de la pubertad a un proceso de selección sólido y eficaz, que da lugar a pocos falsos positivos. Sin embargo, esta explicación está en desacuerdo con el impulso de las evaluaciones psicológicas abreviadas y un enfoque de diagnóstico, respaldado por los clínicos de afirmación, que se basa en la premisa de que los niños «saben quiénes son», y los adultos deben seguir el liderazgo del niño en las decisiones sobre las intervenciones médicas (Ehrensaft, 2016). Una interpretación más preocupante de la elevada tasa de persistencia tras la supresión puberal es que impedir la maduración física y sexual con intervenciones hormonales cristaliza la identificación transgénero (Griffin et al., 2021; Levine et al., 2022).

En lugar de ser una «pausa reversible», el bloqueo de la pubertad podría constituir más bien el primer paso de una cascada de intervenciones médicas en aumento (Griffin et al., 2021).

Los datos históricos sugieren que el arrepentimiento tras la transición de género en la edad adulta es poco frecuente (Blanchard et al., 1989; Dhejne et al., 2014; Lawrence, 2003; Pfäfflin, 1993; Rehman et al., 1999; van de Grift et al., 2018; Weyers et al., 2009; Wiepjes et al., 2018). Sin embargo, los estudios que informan de tasas bajas de arrepentimiento suelen ser de una época en la que la terapia hormonal y la cirugía solo se realizaban bajo un protocolo estricto. El arrepentimiento se determinó mediante diversos métodos, incluida la revisión retrospectiva de las historias clínicas para documentar el arrepentimiento, o cuestionarios no validados y entrevistas semiestructuradas, que son susceptibles al sesgo de falta de respuesta (Blanchard et al., 1989; Lawrence, 2003; Rehman et al., 1999; van de Grift et al., 2018; Weyers et al., 2009; Wiepjes et al., 2018). Otros investigadores han utilizado una definición muy estrecha de arrepentimiento, como la solicitud de que se restablezca el sexo de nacimiento como sexo legal (Dhejne et al., 2014). Más recientemente, los pacientes con arrepentimiento postoperatorio se identificaron utilizando solicitudes de reversión quirúrgica, aunque se desconoce qué proporción de los que experimentan arrepentimiento persiguen una nueva cirugía (Narayan et al., 2021). Los pacientes que iniciaron terapias hormonales pero no siguieron adelante con la extirpación quirúrgica de los ovarios o los testículos a menudo se excluyeron de las evaluaciones de arrepentimiento (Dhejne et al., 2014; Wiepjes et al., 2018); es posible que aquellos que fueron descalificados o decidieron no someterse a la gonadectomía tuvieran niveles más altos de arrepentimiento que aquellos que llegaron a completar su transición quirúrgica (D’Angelo, 2018). Muchos estudios también sufrieron altas tasas de pérdida de seguimiento, y los pacientes que murieron por suicidio o por complicaciones médicas con frecuencia no se incluyeron en los análisis (Dhejne et al., 2014; Wiepjes et al., 2018), lo que puede enmascarar el arrepentimiento.

Un estudio holandés, que a menudo se cita por demostrar una baja tasa de arrepentimiento en adultos transgénero tras la transición médica, ilustra cómo el sesgo de selección y las altas tasas de pérdida de seguimiento podrían llevar a subestimar el arrepentimiento (Wiepjes et al., 2018).

El estudio incluyó a casi 7.000 pacientes que buscaron terapia hormonal y cirugía entre 1972 y 2015. Se realizaron amplias evaluaciones de salud mental a todos los pacientes para determinar su elegibilidad. En total, el 70% comenzó con terapia hormonal y al 78 % de este grupo se le extirparon los ovarios o los testículos. Entre los que se sometieron a la gonadectomía, las tasas de arrepentimiento, según se determinó a partir de la revisión retrospectiva de la documentación de las historias clínicas, fueron sólo del 0,3% para los hombres transexuales y del 0,6% para las mujeres transexuales, con un tiempo medio hasta el arrepentimiento de aproximadamente 11 años. No se informó del arrepentimiento de quienes no se sometieron a gonadectomía, y una menor proporción de pacientes procedió a la gonadectomía en el transcurso del estudio (79% de 1972 a 1979 frente al 69% de 2005 a 2009). Además, el 36% de los pacientes se perdieron durante el seguimiento; se desconoce la prevalencia del arrepentimiento entre los que se perdieron durante el seguimiento.

Datos recientes, que recogen el aumento de la variante predominante de la disforia de género de inicio en la adolescencia, sugieren que la detransición y/o el arrepentimiento podrían ser más frecuentes de lo que se había informado anteriormente (Boyd et al., 2022; Butler et al., 2022; Cohen et al., 2023; Hall et al., 2021; Roberts et al., 2022). Por ejemplo, una revisión retrospectiva de casos de 175 pacientes que realizaron la transición médica en una clínica para adultos en el Reino Unido informó de que el 6,9% de los pacientes abandonaron la transición en sólo 16 meses desde el inicio de la transición médica; un 3,4% adicional no cumplía estrictamente los criterios de abandono de la transición, pero tenía un patrón de atención que sugería un abandono de la transición (Hall et al., 2021). Otro 22% se desvinculó de la atención y fue dado de alta sin completar el tratamiento previsto. Un segundo estudio de una consulta de atención primaria del Reino Unido que incluyó a 41 pacientes con identificación transgénero (media de edad de 22 años, intervalo de 19 a 89 años) halló que el 12% de los que habían iniciado tratamientos hormonales habían abandonado o documentado arrepentimiento después de una media de cinco años (Boyd et al., 2022). Además, el 7,3% abandonó la terapia hormonal por motivos médicos o desconocidos. Un análisis de 1.089 jóvenes derivados a clínicas pediátricas de endocrinología en Inglaterra entre 2008 y 2021 informó que el 5,3% abandonó el tratamiento con bloqueadores de la pubertad u hormonas de sexo cruzado y se reidentificó con su sexo de nacimiento antes de cumplir los dieciocho años (Butler et al., 2022). No se informó de los resultados tras el traslado a un servicio de adultos a los 18 años.

En EE.UU. se ha documentado un patrón similar. Un estudio reciente de 68 adolescentes que recibían atención dentro del programa de servicios de género Children’s National descubrió que el 29% tuvo lo que los autores denominaron un «cambio» en su solicitud de terapia hormonal a lo largo de dos años de seguimiento (Cohen et al., 2023). Dieciocho tuvieron un cambio antes de comenzar la terapia hormonal y dos después. El patrón más común en el primer grupo fue retirar la solicitud, seguido de volver a presentar la solicitud original (9/18). Cinco jóvenes retiraron la solicitud sin presentar ninguna nueva a los dos años y uno seguía considerando la terapia hormonal como una posibilidad en el futuro. Dos presentaron un patrón de solicitudes oscilantes y uno de ellos finalmente inició la terapia hormonal. De los dos pacientes que abandonaron la terapia hormonal, uno consideró su experiencia negativa y el otro afirmó haber alcanzado sus objetivos relacionados con el género. Otro estudio que incluyó a 952 adolescentes y adultos transgénero en el sistema sanitario militar de EE. UU. descubrió que el 29% interrumpió las terapias hormonales en un plazo de cuatro años (Roberts et al., 2022). Si bien interrumpir la terapia hormonal no es sinónimo de arrepentimiento, esta alta tasa de interrupción de una terapia que normalmente está pensada para toda la vida es notable. Además, el arrepentimiento puede tardar hasta 10 años en materializarse (Dhejne et al., 2014; Wiepjes et al., 2018), por lo que es probable que estas cifras subestimen el alcance total del arrepentimiento y la detransición.

Motivos de la detransición

Datos recientes han arrojado luz sobre una compleja gama de experiencias que llevan a las personas a la detransición (Exposito-Campos, 2021; Littman, 2021; MacKinnon et al., 2022b; Pullen Sansfaçon et al., 2023; Turban et al., 2021b; Vandenbussche, 2022). Sin embargo, hay que señalar que el término detransición puede tener una amplia gama de posibles significados para las personas transgénero, los detransicionadores y los investigadores, lo que lleva a inconsistencias en su uso. No obstante, de la bibliografía disponible se desprenden dos tipologías que encajan en una definición amplia de la detransición, pero que parecen tener causas y trayectorias distintas (Exposito-Campos, 2021).

En primer lugar, las fuerzas externas, como la discriminación, la presión de la familia, las dificultades para encontrar empleo o la pérdida del seguro médico, parecen impulsar la decisión de la detransición en los estudios que se centraron principalmente en los participantes que detransicionaron en algún momento pero más tarde se reidentificaron como transgénero o de género diverso (Exposito-Campos, 2021; MacKinnon et al., 2022b; Turban et al., 2021b). Además, los índices de arrepentimiento eran generalmente bajos en estos estudios, y muchos participantes creían que su transición, detransición y retransición eran oportunidades para explorar y clarificar su identidad de género (MacKinnon et al., 2022b; Turban et al., 2021b).

Un segundo patrón es evidente en los estudios en los que la mayoría de los participantes que abandonaron la transición volvieron a identificarse con su sexo de nacimiento (Exposito-Campos, 2021; Littman, 2021; Vandenbussche, 2022). Los participantes en estos estudios citaron con frecuencia factores internos como los principales impulsores de su decisión de detransición; el empeoramiento de la salud mental o la comprensión de que la disforia de género era una respuesta inadaptada al trauma, la misoginia, la homofobia interiorizada o la presión de las redes sociales y las comunidades online fueron ejemplos de factores internos compartidos por los participantes (Exposito-Campos, 2021; Littman, 2021; Vandenbussche, 2022). Además, la mayoría de los participantes en estos estudios lamentaron profundamente su decisión de realizar la transición y se sintieron perjudicados por los médicos y los sistemas sanitarios que la facilitaron (Littman, 2021; Vandenbussche, 2022).

Un estudio en el que se utilizaron datos de la Encuesta de Transición de EE.UU. (USTS) de 2015 ilustra la primera narrativa, según la cual las fuerzas socioculturales parecían impulsar la decisión de la detransición (Turban et al., 2021b). La USTS contiene datos de 27.715 adultos transgénero y de género diverso reclutados a través de organizaciones específicas LGBTQ, grupos de apoyo, centros de salud y comunidades online. Se evaluaron las razones de la detransición en el subconjunto de 2.242 personas que previamente habían detransicionado pero que se reidentificaron como transgénero o de género diverso en el momento de la encuesta. En total, el 83% citó al menos un factor externo como razón para abandonar la transición (por ejemplo, la presión de los familiares, la presión de la comunidad, el estigma social, la presión de un empleador o la dificultad para encontrar empleo, etc.); sólo el 16% citó al menos un factor interno.

Temas similares surgieron de un estudio cualitativo de 28 adultos canadienses que se identificaron como «detransición, retransición, detrans, retrans, reidentificación, experimentar un cambio en la identidad de género después de iniciar la transición o haber interrumpido la transición» (MacKinnon et al., 2022b). Las razones para interrumpir o revertir la transición de género incluían problemas de salud física o mental, complicaciones quirúrgicas, dolor postoperatorio, padres o parejas que no les apoyaban, discriminación laboral y dificultades para acceder a la atención sanitaria. Una minoría de participantes experimentó arrepentimiento (22%) o ambivalencia (11%), mientras que la mayoría (67%) declaró tener sentimientos positivos sobre las intervenciones médicas relacionadas con la transición que habían recibido. Muchos de este último grupo se identificaban como no binarios o de género fluido en el momento del estudio y habían llegado a aceptar los cambios permanentes en su cuerpo como parte de su «viaje» hacia la identidad de género.

Una narrativa muy diferente surgió de un estudio que reclutó a 237 participantes de comunidades online de detransicionadores que respondieron afirmativamente a la pregunta: «¿Transicionaste médica y/o socialmente y luego dejaste de hacerlo?»(Vandenbussche, 2022). Las razones más citadas para abandonar la transición fueron: darse cuenta de que la disforia de género estaba relacionada con otros problemas (71%), problemas de salud (62%), la transición no ayudó con la disforia (50%), encontrar otras formas de controlar la disforia (45%), infelicidad con los cambios sociales (44%) y cambio de opiniones políticas (43%). Sólo el 13% y el 10% citaron la falta de apoyo social y la discriminación como razones para la deserción, respectivamente. En total, el 60% declaró necesitar apoyo psicológico para hacer frente a los sentimientos de arrepentimiento.

También se registraron altos índices de arrepentimiento (80% de cualquier nivel de arrepentimiento y 50% de arrepentimiento fuerte o muy fuerte) en un estudio que describía las experiencias de 100 personas en proceso de transición reclutadas a través de fuentes con diferentes perspectivas sobre la transición y la detransición, incluido el servidor de listas de la Asociación Mundial de Profesionales de la Salud Transgénero (WPATH) y foros online de detransición (Littman, 2021). Todos los participantes de este estudio recibían terapias hormonales y/o se habían sometido a cirugía y luego habían suspendido los medicamentos o se habían sometido a cirugía para revertir los cambios de la transición. En el momento del estudio, el 61% de los participantes había vuelto a identificarse únicamente como su sexo de nacimiento y otro 10% se identificaba como su sexo de nacimiento más una segunda identificación.

La razón más frecuente para abandonar la transición en ambos sexos fue que su definición personal de masculino y femenino había cambiado y se sentían más cómodos identificándose con su sexo de nacimiento (60%). Otras razones para la detransición diferían entre los participantes masculinos y femeninos. Los hombres señalaron problemas de salud mental, insatisfacción con los resultados físicos de la transición, deterioro de la salud física y discriminación (36% cada uno). Por el contrario, las mujeres mencionaron la preocupación por las posibles complicaciones médicas (58%), la insatisfacción con los resultados físicos (51%), los problemas de salud mental continuos (45%) y la comprensión de que la disforia de género estaba causada por otros factores como traumas, abusos o problemas de salud mental (41%). Sólo el 17% de las mujeres citaron la discriminación como factor que contribuyó a su decisión de abandonar la transición.

Lagunas en la atención médica y mental

Las lagunas en la calidad y accesibilidad de la asistencia sanitaria médica y mental se han puesto de manifiesto sistemáticamente en estudios y testimonios personales de los deportados (Littman, 2021; MacKinnon et al., 2022b; Vandenbussche, 2022). Muchos de los detransicionadores afirmaron no sentirse debidamente informados sobre las implicaciones para la salud de los tratamientos antes de someterse a ellos (Gribble et al., 2023; Littman, 2021; Pullen Sansfaçon et al., 2023; Vandenbussche, 2022). Asimismo, muchos sintieron que no se les exploraron suficientemente los problemas psicológicos y emocionales preexistentes y siguieron luchando tras la transición cuando se dieron cuenta de que la transición de género no era una panacea (Littman, 2021; Pullen Sansfaçon et al., 2023; Respaut et al., 2022; Sanders et al., 2023; Vandenbussche, 2022). A pesar de las continuas necesidades médicas, la mayoría de los pacientes no mantuvieron contacto con su clínica de género durante su detransición (Littman, 2021; MacKinnon et al., 2022b; Vandenbussche, 2022). En un estudio, sólo el 24% informó a los médicos y a las clínicas que facilitaron su transición de que había realizado la detransición (Littman, 2021). Para algunos, los sentimientos de vergüenza y el miedo al estigma fueron obstáculos para acceder a la atención médica. Otros creían que el sistema médico les había fallado al permitirles, e incluso animarles, a realizar la transición sin una evaluación adecuada o un debate sobre otras formas de abordar, tratar o vivir con la disforia de género (Exposito-Campos, 2021; Sanders et al., 2023). Para muchos, los apoyos necesarios y la experiencia clínica simplemente no estaban disponibles (MacKinnon et al., 2022b; Vandenbussche, 2022).

Las personas que abandonaron el tratamiento informaron sistemáticamente de que querían más información sobre la interrupción o el cambio de hormonas, así como información sobre las opciones de reversión quirúrgica y restauración, los efectos a largo plazo de las hormonas y las pruebas para determinar la capacidad reproductiva (MacKinnon et al., 2022b; Sanders et al., 2023; Vandenbussche, 2022).

Muchos abandonaron las terapias hormonales «de golpe» sin supervisión médica, recurriendo en su lugar a las redes de deshabituación online y a las redes sociales (MacKinnon et al., 2022b).

Los pacientes que se sometieron a gonadectomías como parte de su transición y, por lo tanto, necesitaron cambiar la terapia hormonal en lugar de interrumpirla, informaron de que la supervisión médica a menudo no era óptima y que los médicos no tenían los conocimientos suficientes para gestionar su atención (MacKinnon et al., 2022b).

En cuanto a las necesidades de salud mental, los pacientes señalaron que necesitaban apoyo psicológico para gestionar los problemas de salud mental no abordados o exacerbados por la transición (Marchiano, 2021; Vandenbussche, 2022). Además, algunos necesitaban apoyo para hacer frente a los sentimientos de pena y arrepentimiento y para aceptar los cambios físicos que no podían revertirse, como la voz más grave, el vello facial y la alopecia por la testosterona o el crecimiento de las mamas por los estrógenos (Marchiano, 2021; Pullen Sansfaçon et al., 2023; Vandenbussche, 2022). Sin embargo, muchos terapeutas se mostraron reacios a implicarse en el cuidado de los detransicionadores por miedo a ser acusados de realizar terapia de conversión si se desviaban del enfoque afirmativo (Griffin et al., 2021). Los detransicionadores también describieron que la comunidad transgénero los vilipendiaba cuando empezaban a expresar dudas o preguntas sobre la transición, lo que agravaba sus sentimientos de aislamiento (MacKinnon et al., 2022a; Respaut et al., 2022; Vandenbussche, 2022).

Debate

Como se ha señalado en este ensayo, aún queda mucho por aprender sobre la mejor manera de apoyar a los detransicionadores. Por desgracia, los servicios de género siguen estando fragmentados en la mayoría de los países, y nadie hace un seguimiento sistemático de cuántos jóvenes se arrepienten de la transición ni, para el caso, de a cuántos ayuda. Además, muchos de los que abandonan la transición parecen sentirse traicionados por los médicos y el sistema médico que facilitó su transición y no vuelven para hacer un seguimiento (Littman, 2021), lo que dificulta la evaluación de los resultados. Dada la novedad del modelo de afirmación de género y un período de «luna de miel» de hasta 10 años (Dhejne et al., 2014; Wiepjes et al., 2018), el alcance total del arrepentimiento y la detransición en los jóvenes que realizan la transición hoy en día, en circunstancias muy diferentes a las del pasado, no se conocerá hasta dentro de muchos años. Además, el arrepentimiento es una emoción única en su relación con la agencia personal (Zeelenberg y Pieters, 2007), pero el ejercicio de la agencia personal en el proceso de transición podría haber sido limitado para las personas que comenzaron la transición siendo menores de edad, cuya capacidad de toma de decisiones se vio comprometida por una enfermedad mental, o que no fueron plenamente informadas de las implicaciones adversas conocidas y potenciales para la salud.

Es posible que los sentimientos de profundo dolor por las oportunidades perdidas y las repercusiones negativas de la transición no se capten plenamente enmarcando la experiencia emocional en términos de arrepentimiento.

Aunque cada vez se reconoce más la necesidad de apoyar a las personas que abandonan la transición, los médicos carecen de orientación sobre las mejores prácticas. No existe una narrativa única para describir sus experiencias y los clínicos deberán estar preparados para responder a la diversidad de sus experiencias y trayectorias.

Es posible que algunas personas que han abandonado la transición sigan padeciendo disforia de género o disforia iatrogénica relacionada con los efectos irreversibles de las hormonas y la cirugía, y necesitarán formas no médicas de afrontarla, así como apoyo psicológico continuado para gestionar la posible ansiedad, arrepentimiento y vergüenza relacionados con el abandono de la transición. Además, se necesita urgentemente investigación para determinar la forma más segura de interrumpir o cambiar las terapias hormonales, así como las opciones quirúrgicas de reversión o reconstrucción.

Las cuestiones que se plantean son si puede prevenirse la detransición y, lo que es más importante, si pueden evitarse las transiciones inadecuadas. Es posible intervenir sobre múltiples fuerzas externas que contribuyen a que algunas personas decidan abandonar el tratamiento. Entre ellas se incluye poner en contacto a los pacientes con el apoyo jurídico ante la discriminación laboral y garantizar que las personas con complicaciones médicas o quirúrgicas reciban la atención médica adecuada (Turban et al., 2022). Un apoyo psicosocial integral durante el proceso de transición podría fortalecer a las personas frente a la discriminación social o laboral, así como frente a la presión de amigos y familiares (Exposito-Campos, 2021). Sin embargo, los médicos deben evitar crear expectativas poco realistas sobre los retos a los que se enfrentarán las personas tras la transición médica. A medida que la sociedad aprenda a ser más tolerante, las personas transgénero seguirán teniendo que enfrentarse a la realidad de que la identidad de género no puede primar sobre el sexo en todas las circunstancias. Además, al obtener el consentimiento informado, los médicos deben asegurarse de que los pacientes entienden que la transición médica no es un antídoto para las consecuencias duraderas de la adversidad infantil, las desventajas físicas o psicológicas coexistentes o las circunstancias familiares desafortunadas (Levine et al., 2022).

Además, no mencionar las alternativas a la medicalización y promover afirmaciones infundadas de que el suicidio es la alternativa inevitable a la transición médica (Biggs, 2022; Kirkup, 2020) priva a los pacientes de la oportunidad de explorar otras estrategias de gestión.

El hallazgo de que muchas personas se sintieron motivadas a la detransición debido a un cambio en su definición personal de masculino o femenino, que a su vez las llevó a sentirse más cómodas identificándose con su sexo de nacimiento (Littman, 2021), plantea interrogantes sobre si algunas personas interpretan la no conformidad de género como identificación transgénero. Dedicarse a tareas tradicionalmente «femeninas» no hace que uno sea menos hombre. Del mismo modo, las actividades «masculinas» no son incompatibles con la feminidad. La ropa, el corte de pelo, los colores, los gestos, etc., no tienen sexo. El protocolo holandés original para la transición de menores hacía hincapié en el papel de la psicoterapia para fomentar la autoaceptación de la disconformidad de género antes de contemplar intervenciones médicas (de Vries et al., 2006) y un creciente cuerpo de literatura describe un enfoque psicoterapéutico exploratorio que puede ayudar a las personas a ampliar su definición de lo que significa ser un hombre o una mujer, eliminando así potencialmente la necesidad de intervenciones médicas relacionadas con la transición (Bonfatto & Crasnow, 2018; Churcher Clarke & Spiliadis, 2019; Evans, 2022; Hakeem, 2018).

Dado que nuestra capacidad para predecir quién se beneficiará de la transición médica y quién saldrá perjudicado es limitada, es imperativo que aprendamos de las experiencias de las personas que se han sometido a la transición para mejorar el proceso de evaluación, asesoramiento y consentimiento informado. La comunicación y el lenguaje han sido importantes en el debate sobre la atención médica adecuada para las personas con disforia de género. El hallazgo de que muchos de los detransicionadores consideraban que la información que recibían sobre las intervenciones médicas era excesivamente positiva en cuanto a los posibles beneficios, mientras que se restaba importancia a los riesgos (Littman, 2021), sugiere que la comunicación debe ser más equilibrada, basada en pruebas y precisa.

En Norteamérica, a los pacientes, los padres y el público en general se les suele decir que el uso de terapias hormonales y cirugía es incontrovertible y está respaldado por una ciencia rigurosa, pero existe un gran desacuerdo en la comunidad médica internacional sobre los beneficios y los daños de estas intervenciones (Block, 2023).

Varios países europeos que en su día fueron firmes defensores de la transición de género de los jóvenes están dando marcha atrás y dando prioridad al apoyo psicológico y al tratamiento de las afecciones psiquiátricas comórbidas después de que sus propias revisiones sistemáticas descubrieran que las pruebas en las que se basan las intervenciones médicas de afirmación del género son débiles e inciertas (Block, 2023; Cass, 2022; COHERE, 2020; Socialstyrelsen, 2022).

En cuanto al lenguaje, los esfuerzos por normalizar o desestigmatizar los tratamientos para quienes podrían beneficiarse de ellos han ocultado la gravedad de algunas intervenciones. Es probable que la reacción de una persona ante «cirugía superior» frente a «mastectomía doble», «cirugía inferior» frente a «faloplastia» o «vaginoplastia», por ejemplo, sea muy diferente. Incluso el término «detransición» se ha convertido en prohibido entre algunos defensores de los transgénero por temor a que pueda utilizarse como arma para denegar atención médica a quienes buscan una transición de género (Turban et al., 2022). Se han propuesto como alternativas frases como «viaje de identidad de género» y «deseos dinámicos de intervenciones médicas de afirmación del género» (Turban et al., 2022). Sin embargo, debemos ser cautos a la hora de adoptar eufemismos que puedan enmascarar daños iatrogénicos.

Conclusión

Primum non nocere [Lo primero, no hacer daño] ha sido el principio rector de la medicina durante milenios. El cumplimiento de este principio es relativamente sencillo cuando el diagnóstico se basa en criterios objetivos claramente definidos y la práctica se guía por pruebas de alta calidad que establecen que un tratamiento es seguro y eficaz. Sin embargo, los casos clínicos complejos suelen estar plagados de incertidumbre diagnóstica y muchos tratamientos no están respaldados por pruebas científicas convincentes. En estas situaciones, para minimizar los daños iatrogénicos es necesario aplicar un juicio clínico prudente y reflexivo, examinar meticulosamente los datos disponibles y estar dispuestos a cambiar la práctica en función de las nuevas pruebas. De cara al futuro, el campo de la medicina de género tendrá que comprometerse a llevar a cabo investigaciones sólidas, cuestionar los supuestos fundamentales, examinar sus pautas de práctica y aceptar el debate.

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