El equivalente al informe Cass de Estados Unidos se publicó el pasado 1 de mayo por el Departamento de Salud. Señala las debilidades de la atención afirmativa en menores, basada en bloqueadores, hormonas y cirugías; la ausencia de evidencias que la sustenten; los riesgos de la transición médica pediátrica; su naturaleza experimental; el papel de las clínicas que permiten al menor y adolescente tomar decisiones no informadas e irreversibles.
PRÓLOGO
Durante la última década, el número de niños, niñas y adolescentes que cuestionan su sexo y se identifican como transgénero o no binarios ha aumentado significativamente. Muchos han sido diagnosticados con una condición llamada «disforia de género» y se les ha ofrecido un enfoque de tratamiento conocido como «atención de afirmación de género». Este enfoque enfatiza la afirmación social de la identidad autodeclarada del menor; fármacos supresores de la pubertad para prevenir su inicio; hormonas cruzadas para estimular las características sexuales secundarias del sexo opuesto; y cirugías que incluyen mastectomía, faloplastia y vaginoplastia. Miles de niños, niñas y adolescentes estadounidenses han recibido estas intervenciones.
Si bien la disconformidad sexual en sí misma no es patológica ni requiere tratamiento, el uso de intervenciones farmacológicas y quirúrgicas para la disforia de género pediátrica se ha calificado de «médicamente necesaria» e incluso de «salvadora de vidas». Motivados por el deseo de garantizar la salud y el bienestar de sus hijos e hijas, los progenitores de menores y adolescentes que se identifican como transgénero a menudo tienen dificultades para encontrar la mejor manera de apoyarlos. Muchos de estos menores y adolescentes padecen trastornos psiquiátricos o del neurodesarrollo coexistentes, lo que los hace especialmente vulnerables.
Cuando buscan ayuda profesional, ellos y sus familias deben recibir atención compasiva, basada en la evidencia y adaptada a sus necesidades específicas.
La sociedad tiene la responsabilidad especial de salvaguardar el bienestar de los y las menores. Dado que los desafíos que enfrentan estos pacientes se entrecruzan con cuestiones profundamente controvertidas de importancia moral y social, como la identidad social, el sexo y la reproducción, la integridad corporal y las normas de expresión y comportamiento basadas en el sexo, las prácticas médicas que han surgido recientemente para abordar sus necesidades se han convertido en un foco de gran controversia.
Esta revisión se publica en el contexto de la creciente preocupación internacional sobre la transición médica pediátrica. Tras reconocer la naturaleza experimental de estas intervenciones médicas y su potencial de daño, las autoridades sanitarias de varios países han impuesto restricciones. Por ejemplo, el Reino Unido ha prohibido el uso rutinario de bloqueadores de la pubertad como intervención para la disforia de género pediátrica.
Las autoridades sanitarias también han reconocido la naturaleza excepcional de esta área de la medicina. Esta excepcionalidad se debe a una convergencia de factores. Uno de ellos es que el diagnóstico de disforia de género se basa completamente en autoinformes subjetivos y observaciones conductuales, sin marcadores físicos, de imagen o de laboratorio objetivos. El diagnóstico se centra en actitudes, sentimientos y comportamientos que fluctúan durante la adolescencia.
Además, la historia natural de la disforia de género pediátrica es poco conocida, aunque la investigación existente sugiere que remite sin intervención en la mayoría de los casos. Los profesionales médicos no tienen forma de saber qué pacientes pueden continuar experimentando disforia de género y cuáles aceptarán sus cuerpos.
Sin embargo, el modelo de atención de «afirmación de género» incluye intervenciones endocrinas y quirúrgicas irreversibles en menores sin patología física. Estas intervenciones conllevan el riesgo de daños significativos, como infertilidad/esterilidad, disfunción sexual, deterioro de la densidad ósea, impactos cognitivos adversos, enfermedades cardiovasculares y trastornos metabólicos, trastornos psiquiátricos, complicaciones quirúrgicas y arrepentimiento. Mientras tanto, las revisiones sistemáticas de la evidencia han revelado una profunda incertidumbre sobre los supuestos beneficios de estas intervenciones.
Las controversias en torno a la transición médica de menores trascienden el debate científico; son profundamente culturales y políticas. El discurso público está dominado por narrativas intensamente polarizadas. Algunos ven la transición médica de menores como un problema acuciante de derechos civiles, mientras que otros la consideran un profundo fracaso médico y un recordatorio aleccionador de que incluso la medicina moderna es vulnerable a graves errores. En medio de este intenso debate, los menores, adolescentes y sus familias, quienes solo buscan apoyar su desarrollo integral, se encuentran atrapados entre perspectivas contrapuestas. Requieren, y tienen derecho a, información precisa y basada en la evidencia para guiar sus decisiones.
Esta Revisión de la evidencia y las mejores prácticas se encargó de conformidad con la Orden Ejecutiva 14187, firmada el 28 de enero de 2025. No constituye una guía de práctica clínica ni emite recomendaciones legislativas ni de políticas. Más bien, busca proporcionar la información más precisa y actualizada disponible sobre la base de evidencia para el tratamiento de la disforia de género en esta población, el estado del campo médico relevante en Estados Unidos y las consideraciones éticas asociadas con los tratamientos ofrecidos.
La Revisión está dirigida a legisladores, profesionales clínicos, terapeutas, organizaciones médicas y, fundamentalmente, a pacientes y sus familias. Resume, sintetiza y evalúa críticamente la literatura existente sobre las mejores prácticas para promover la salud y el bienestar de niños, niñas y adolescentes con angustia relacionada con su sexo o con las expectativas sociales asociadas a su sexo. El tratamiento de adultos constituye un tema aparte y no se aborda en esta Revisión. A continuación, se presenta un resumen de los principales hallazgos de la Revisión.
RESUMEN EJECUTIVO
Parte I: Antecedentes
• La disforia de género es una condición que implica angustia con respecto al propio cuerpo sexuado y/o las expectativas sociales asociadas. Cada vez más menores y adolescentes en EE. UU. y otros países son diagnosticados con disforia de género. A nivel internacional, existe un profundo desacuerdo sobre la mejor manera de ayudarlos.
• Se ha sugerido el término «disforia de género de inicio rápido» (DGIR) para describir una nueva presentación clínica de la disforia de género. A pesar del marcado desacuerdo sobre la validez del concepto, se han registrado síntomas compatibles con DGIR en clínicas de EE. UU. y otros países.
• En EE. UU., el enfoque actual para el tratamiento de la disforia de género pediátrica se alinea con el modelo de atención de «afirmación de género» recomendado por la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH). Este modelo enfatiza el uso de bloqueadores de la pubertad y hormonas cruzadas, así como cirugías, y pone en duda los enfoques psicoterapéuticos para el manejo de la disforia de género.
• El comprensible deseo de evitar un lenguaje que pueda incomodar a los pacientes ha dado lugar, en algunos casos, a modos de comunicación que carecen de fundamento científico, que presuponen respuestas a controversias éticas no resueltas y que pueden inducir a error a pacientes y familias. Esta revisión utiliza terminología científicamente precisa y neutral en todo momento.
• En muchas áreas de la medicina, los tratamientos se establecen primero como seguros y efectivos en adultos antes de extenderse a la población pediátrica. En este caso, sin embargo, ha ocurrido lo contrario: los investigadores clínicos desarrollaron el protocolo de transición médica pediátrica en respuesta a los decepcionantes resultados psicosociales en adultos que se sometieron a la transición médica.
• Los protocolos se adoptaron internacionalmente antes de la publicación de los primeros estudios de resultados. En los últimos años, en respuesta a los drásticos cambios en el número y los perfiles clínicos de pacientes menores de edad, así como a múltiples revisiones sistemáticas de la evidencia, las autoridades sanitarias de un número cada vez mayor de países han restringido el acceso a bloqueadores de la pubertad y hormonas cruzadas, y, en los raros casos en que se ofrecían, a cirugías para menores. Estas autoridades ahora recomiendan enfoques psicosociales, en lugar de intervenciones hormonales o quirúrgicas, como tratamiento primario.
• Actualmente no existe un consenso internacional sobre las mejores prácticas para la atención de menores y adolescentes con disforia de género.
Parte II: Revisión de la evidencia
• La medicina basada en la evidencia es ampliamente reconocida por las autoridades sanitarias de todo el mundo como la base de una atención de alta calidad. En consonancia con sus principios, esta revisión ha realizado una evaluación metodológicamente rigurosa de la evidencia que sustenta la medicina de género pediátrica.
• Específicamente, esta revisión ha realizado una revisión general de revisiones sistemáticas, también conocida como «revisión paraguas», para evaluar la evidencia directa sobre los beneficios y los daños del tratamiento para menores y adolescentes con disforia de género. Se ha evaluado la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas de la evidencia existentes, incluyendo varias que han informado a las autoridades sanitarias europeas. La revisión paraguas ha encontrado que la calidad general de la evidencia sobre los efectos de cualquier intervención en los resultados psicológicos, la calidad de vida, el arrepentimiento o la salud a largo plazo es muy baja. Esto indica que los efectos beneficiosos reportados en la literatura probablemente difieran sustancialmente de los efectos reales de las intervenciones.
• La evidencia sobre los daños asociados con la transición médica pediátrica en las revisiones sistemáticas también es escasa, pero este hallazgo debe interpretarse con cautela. La detección inadecuada de daños en la medicina de género pediátrica puede reflejar el período relativamente corto desde la adopción generalizada del modelo de tratamiento médico-quirúrgico; la falta de estudios existentes para rastrear e informar sistemáticamente los daños; y el sesgo de publicación. A pesar de la falta de evidencia sólida proveniente de estudios a nivel poblacional, se pueden extraer ideas importantes del conocimiento establecido sobre la fisiología humana y los efectos y mecanismos de los agentes farmacológicos utilizados.
• Los riesgos de la transición médica pediátrica incluyen infertilidad/esterilidad, disfunción sexual, deterioro en la acumulación de densidad ósea, impactos cognitivos adversos, enfermedades cardiovasculares y trastornos metabólicos, trastornos psiquiátricos, complicaciones quirúrgicas y arrepentimiento.
Parte III: Realidades Clínicas
• En EE. UU., las guías clínicas más influyentes para el tratamiento de la disforia de género pediátrica son publicadas por la WPATH y la Endocrine Society. Una revisión sistemática reciente sobre la calidad de las guías internacionales no recomendó ninguna de ellas para uso clínico tras determinar que “carecen de rigor y transparencia en su desarrollo”.
• Los problemas con el desarrollo de los Estándares de Atención de la WPATH, Versión 8 (SOC-8), van más allá de los identificados en la revisión sistemática de las guías internacionales. Durante el desarrollo del SOC-8, la WPATH suprimió las revisiones sistemáticas que, según sus líderes, socavarían su enfoque terapéutico preferido. Los desarrolladores del SOC-8 también incumplieron los requisitos de gestión de conflictos de intereses y eliminaron casi todas las edades mínimas recomendadas para intervenciones médicas y quirúrgicas en respuesta a presiones políticas.
• Si bien el SOC-8 flexibilizó los criterios de elegibilidad para acceder a bloqueadores de la pubertad, hormonas cruzadas y cirugías, existe evidencia contundente de que las clínicas de género estadounidenses ni siquiera se adhieren a esos criterios más permisivos.
• El modelo de atención de «afirmación de género», tal como se practica en las clínicas estadounidenses, se caracteriza por un proceso dirigido por la o el menor en el que las evaluaciones integrales de salud mental a menudo se minimizan u omiten, y los «objetivos de personificación» del paciente sirven como guía principal para las decisiones de tratamiento. En algunas de las principales clínicas pediátricas de género del país, las evaluaciones se realizan en una sola sesión de dos horas de duración.
• Las voces de denunciantes y de quienes detransicionan han desempeñado un papel fundamental para llamar la atención pública sobre los riesgos y perjuicios asociados con la transición médica pediátrica. Sus preocupaciones han sido desestimadas, descartadas o ignoradas por destacados defensores y profesionales de la transición médica pediátrica.
•Las asociaciones médicas estadounidenses han tenido un papel clave en la creación de la percepción de que existe un consenso profesional a favor de la transición médica pediátrica. Sin embargo, este aparente consenso está impulsado principalmente por un pequeño número de comités especializados, influenciados por la WPATH. No está claro que las opiniones oficiales de estas asociaciones sean compartidas por la comunidad médica en general, ni siquiera por la mayoría de sus miembros. Existe evidencia de que algunas asociaciones médicas y de salud mental han suprimido la disidencia y sofocado el debate sobre este tema entre sus miembros.
Parte IV: Consideraciones éticas
• El principio de autonomía en medicina establece el derecho moral y legal de los pacientes competentes a rechazar cualquier intervención médica. Sin embargo, no existe un derecho correlativo a recibir intervenciones que no sean beneficiosas. El respeto a la autonomía del paciente no niega la obligación profesional y ética de los profesionales clínicos de proteger y promover la salud de sus pacientes.
• La evidencia sobre los beneficios de la transición médica pediátrica es muy incierta, mientras que la evidencia sobre sus daños es menos incierta. Cuando las intervenciones médicas presentan riesgos innecesarios y desproporcionados de daño, los profesionales de la salud deben negarse a ofrecerlas, incluso cuando los pacientes las prefieren, solicitan o exigen. No hacerlo aumenta el riesgo de daño iatrogénico y reduce la medicina al consumismo, lo que amenaza la integridad de la profesión y socava la confianza en la autoridad médica.
• Quienes defienden la transición médica pediátrica afirman que el arrepentimiento es extremadamente raro, mientras que sus críticos afirman que es cada vez más común. Se desconoce la verdadera tasa de arrepentimiento y se necesita una mejor recopilación de datos. El hecho de que algunos pacientes reporten un profundo arrepentimiento después de someterse a intervenciones médicas invasivas que les cambian la vida para siempre es claramente importante. Sin embargo, el arrepentimiento por sí solo (al igual que la satisfacción por sí sola) no es un indicador válido de si una intervención está justificada médicamente. Los pacientes pueden arrepentirse de tratamientos médicamente justificados o sentirse satisfechos con aquellos que no lo están.
• Una respuesta natural a la ausencia de evidencia creíble es exigir más y mejores investigaciones. Incluso si fuera factible realizar investigaciones de alta calidad, como ensayos controlados aleatorizados sobre la supresión puberal o la terapia hormonal, su realización podría entrar en conflicto con los estándares éticos bien establecidos para la investigación con sujetos humanos.
Parte V: Psicoterapia
• El aumento de la disforia de género juvenil y la correspondiente demanda de intervenciones médicas se han producido en el contexto de una crisis de salud mental más amplia que afecta a los adolescentes. La relación entre estos dos fenómenos sigue siendo objeto de controversia científica.
• La ideación y la conducta suicidas se asocian de forma independiente con comorbilidades comunes entre menores y adolescentes diagnosticados con disforia de género. Se conocen estrategias de manejo psicoterapéutico para la ideación y la conducta suicidas. No se ha encontrado una asociación independiente entre la disforia de género y la tendencia suicida, y no hay evidencia de que la transición médica pediátrica reduzca la incidencia del suicidio, que, afortunadamente, sigue siendo muy baja.
• Existe una escasez de investigación sobre enfoques psicoterapéuticos para el manejo de la disforia de género en menores y adolescentes. Esto se debe en parte a la caracterización errónea de estos enfoques como «terapia de conversión». Una base de evidencia más sólida respalda los enfoques psicoterapéuticos para el manejo de trastornos mentales comórbidos comunes. La psicoterapia es una alternativa no invasiva a las intervenciones endocrinas y quirúrgicas para el tratamiento de la disforia de género pediátrica. Las revisiones sistemáticas de la evidencia no han encontrado evidencia de efectos adversos de la psicoterapia en este contexto.
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