¿Qué dicen en sus congresos los médicos generistas, los que reafirman el deseo de menores de someterse a hormonaciones, castraciones y esterilizaciones? Dicen cosas como que los médicos deben complacer a pacientes psicóticas si quieren testosterona, que el autismo severo no debe tenerse en cuenta o que todo vale para obtener el consentimiento de quien, por sus graves problemas mentales, no está en condiciones de darlo. «Atención médica esencial» es ahora la terminología que sustituye a la, más explícita, atención médica de género.

No se trataba de una conferencia médica cualquiera. A lo largo de tres días aprendí muchísimas cosas: que los eunucos son una de las identidades de género más antiguas del mundo y que los médicos no deben juzgar sus extraños deseos de castración, sino satisfacerlos; que «lo ideal es que las pacientes no estén activamente psicóticas» cuando inicien el tratamiento con testosterona, pero que las pacientes psicóticas consienten en tomar medicación como ablandadores de heces y estatinas todo el tiempo y «a la gente no parece importarle tanto»; que sería «capacitista» cuestionar la insistencia de una niña autista en someterse a una doble mastectomía; que los pacientes que afirman tener múltiples personalidades que discrepan sobre qué pasos irreversibles dar hacia la transición pueden llegar a un consenso —o al menos obtener un cuórum— utilizando una aplicación para smartphone.

Es difícil que algo me sorprenda hoy en día, pero conforme iba transcurriendo el simposio de la Asociación Mundial de Profesionales de la Salud Transgénero (WPATH, por su sigla inglesa) celebrado en Montreal en septiembre de 2022, tenía la sensación de haber acabado metida en algún extraño universo que funcionaba de acuerdo con otras leyes: donde arriba es abajo, las chicas son chicos y la medicina ha dejado muy atrás su modesto cometido —la curación— en su búsqueda sin aliento de la trascendencia.

En realidad, no se suponía que debía estar allí. No me había presentado mal —soy quien decía ser: una estudiante de posgrado que investiga la identidad de género—, pero era una convocatoria para creyentes y yo soy escéptica. Cuando la WPATH, la asociación más prestigiosa e influyente del mundo en materia de atención sanitaria transgénero, llegó a Montreal, no pude resistirme a la oportunidad de ver de cerca a las personas y escuchar las ideas que había estudiado en tantos artículos y libros.

Quería saber qué decían los médicos generistas a puerta cerrada. Quería ver cómo entienden el trabajo que hacen, los pacientes a quienes atienden y las críticas a las que se enfrentan. Por eso empecé a asistir a las conferencias de la WPATH, empezando por el simposio de Montreal, seguido de la conferencia de la Asociación Profesional Europea de Salud Transgénero en Killarney, Irlanda, celebrada en abril, y la conferencia de la Asociación Profesional Estadounidense de Salud Transgénero en Denver, Colorado, hace apenas unas semanas.

Tras años de pasar desapercibido, el campo de la atención sanitaria transgénero se enfrenta a serios interrogantes sobre si los menores pueden dar su consentimiento para someterse a intervenciones que alteren su vida; qué papel desempeñan factores como el autismo, la orientación sexual y la influencia social en la explosión de niños, niñas y jóvenes que se identifican como «trans» y qué hacer ante las crecientes pruebas de daños médicos, arrepentimientos y detransiciones. Como respuesta, el campo de la sanidad trans se está volviendo cada vez más hermético. Existe una clara distinción entre lo que los clínicos generistas dicen en público y lo que afirman en privado.

En estas conferencias, las grandes cuestiones a las que se enfrenta la atención sanitaria transgénero apenas se plantean, porque estas conferencias tienen otro objetivo: apuntalar a los fieles y cultivar una vanguardia revolucionaria dentro de la medicina. Para ello, los procedimientos giran en torno a una extraña serie de parábolas: la del buen clínico generista y la del mal clínico generista.

En este mundo, ser un buen clínico generista significa someterse a las autocomprensiones de los pacientes y tener la humildad de atender incluso lo que no se entiende. La marca de un buen clínico generista es su credulidad ante las nuevas y valientes manifestaciones del género.

«La gente que no se encuentra en esta sala se empeña en este tipo de preguntas: ¿Cómo podemos asegurarnos de que la gente es realmente trans y no va a arrepentirse de su transición más adelante?», musitaba un especialista en cuestiones de género de Denver. «Me interesa dar la mejor atención posible a la juventud trans, la atención que necesitan y merecen… Es fácil dejarse llevar por estas preguntas: ‘¿Cómo sabe si alguien va a cambiar de opinión?’ o ‘¿Cómo sabe si alguien es realmente trans o no?’ y esa no es la conversación en la que estoy participando de verdad».

Es difícil imaginar que los clínicos que ejercen en otras áreas de la medicina no se planteen preguntas tan básicas, sobre todo cuando la base del tratamiento es tan turbia. Pero un buen clínico generista, al mirar a un paciente, no ve lo que podrían ver los no creyentes como usted o yo. Un buen clínico cae bajo el influjo de la misma fantasía que el paciente y conspira con él para que nazca su yo transgénero. En este marco, no hay «trans de verdad» o no. Sólo existe lo que dice el paciente y la disposición del clínico a ponerse al servicio de la visión del primero.

Por el contrario, un mal clínico generista siente el «derecho a saber» por qué un paciente se siente como se siente o por qué busca una intervención concreta. Se aferra a una concepción tradicional de su papel como «guardián» que evalúa y prescribe. Cree que puede «discernir una ‘verdadera’ identidad de género más allá de lo articulado por el o la paciente». Tal vez crea que puede «identificar la ‘causa raíz’ de una identidad transgénero», lo que se considera patologizante. Puede que intente dejar la puerta abierta al desistimiento —el resultado más habitual antes de que los clínicos generistas empezaran a interferir en el desarrollo normal mediante el uso de fármacos bloqueadores de la pubertad —, en cuyo caso es culpable de «valorar más las vidas cis que las trans».

Un mal clínico generista se deja «intimidar» fácilmente por los pacientes complicados, mientras que un buen clínico generista sabe cómo obtener el consentimiento, incluso en los casos más complicados. Las dificultades de salud mental se convierten en «diferencias de salud mental». El autismo severo o pensar que tienes múltiples personalidades viviendo dentro de tu cabeza se convierten en formas potenciadoras de la «neurodiversidad». Cuando hablamos de evaluación, «atenta» y «exhaustiva» se han convertido en adjetivos rechazables: «La respuesta siempre parece ser más evaluación y más tiempo. Eso equivale a poner filtros o establecer controles (gatekeeping)».

Durante la conferencia de Denver, los ponentes escenificaron cómo obtener el consentimiento informado para una histerectomía y una faloplastia [creación quirúrgica de un pene] en el caso de un «demichico» (demiboy) esquizofrénica, autista limíte y discapacitada intelectual con una hospitalización psiquiátrica reciente. En ningún momento estos jugadores de rol encuentran barreras reales. Siempre perseveran. Al principio, a la paciente le costó entender por qué una faloplastia podía requerir varias intervenciones, pero los médicos «se lo explicaron todo» y lo entendió. A esto se le llama «apoyarse en el matiz de la capacidad».

La moraleja de esta historia es clara: no conseguir el consentimiento informado es un fallo del médico, un fallo de imaginación y flexibilidad, no un reconocimiento de que algunos pacientes —ya sea por edad, enfermedad mental o discapacidad intelectual— simplemente no podrán dar su consentimiento.

En los foros privados de WPATH, los médicos expresan en ocasiones sus reservas sobre lo que se espera de ellos, como la trabajadora social que se preguntaba si debería escribir cartas para justificar la cirugía de «varios clientes trans con enfermedades mentales graves… Aunque estos clientes tienen una identidad transgénero bien establecida, es difícil predecir su probable estabilidad tras el inicio de la TRH (terapia hormonal sustitutiva) o la cirugía. ¿Qué criterios utilizan otras personas para determinar si pueden o no escribir una carta que apoye la transición quirúrgica para esta población?»

Sus colegas no tardaron en ponerla en su sitio: «Mi opinión es que, en general, las enfermedades mentales no son motivo para negar la atención médica necesaria a los clientes», respondió un terapeuta generista «afirmativo y antiopresivo». «Supongo que se hace esta pregunta porque se toma en serio su responsabilidad de cuidar y orientar a sus clientes. Por desgracia, creo que el contexto más amplio en el que se plantea esta cuestión es uno en el que, como profesionales de la salud mental, se nos ha colocado indebidamente en el papel de guardianes. No conozco ninguna otra intervención médica que requiera la aprobación de un terapeuta. Creo que exigir esto a los clientes trans es otra forma de que nuestro sistema sanitario sitúe la atención afirmativa de género como ‘opcional’ o sólo para quienes puedan demostrar que la merecen».

Otro clínico generista se refirió desdeñosamente a la recomendación de que la enfermedad mental debe estar «bien controlada» antes de iniciar intervenciones hormonales y quirúrgicas: «Personalmente no soy partidario de la frase criterio ‘bien controlada’, a menos que sea absolutamente necesario… En los últimos 15 años sólo he tenido que renunciar lamentablemente a escribir una carta, principalmente [porque] la persona evaluada estaba en un momento de psicosis activa y tuvo alucinaciones durante la sesión de evaluación. Aparte de este caso, todos y todas las demás recibieron su carta de evaluación, la aprobación del seguro y están viviendo [presumiblemente] felices para siempre». Todo gira en torno a ese «presumiblemente».

Durante años, los médicos generistas han asegurado a pacientes y familias que las pruebas acabarían confirmando las loables promesas de la transición: que salva vidas, que los enfoques psicoterapéuticos del malestar de género no funcionan y que, en cambio, constituyen una «terapia de conversión» poco ética. Pero a medida que se van conociendo los datos, parece poco probable que la transición esté a la altura de estas grandes expectativas.

Durante la conferencia de Irlanda, los investigadores pusieron entre paréntesis conclusiones desalentadoras con afirmaciones optimistas como: «Todos sabemos que la atención afirmativa de género es eficaz». Una investigadora sueca que descubrió que la hospitalización psiquiátrica aumentaba después de que los pacientes iniciaran el tratamiento con bloqueadores de la pubertad u hormonas sexuales cruzadas dijo al público que estaba «realmente preocupada», no por los resultados en sí, sino «por cómo se interpretarán los hallazgos» porque, «como todos ustedes saben, se obtienen mejores resultados de salud mental después de los bloqueadores de la pubertad y las hormonas de afirmación de género», incluso cuando la investigación no encuentra esos beneficios.

«Existe la expectativa de que las hormonas de afirmación de género mejorarán los problemas de salud mental de la persona», afirmó Johanna Olson-Kennedy, una de las clínicas generistas más destacadas de Estados Unidos, en la noche inaugural de la conferencia de Denver. ¿Por qué? Porque «mejoran la congruencia de género».

En otras palabras, si una paciente no quiere pechos y un cirujano se los extirpa, el tratamiento ha sido un éxito, aunque su salud mental se deteriore y se arrepienta más adelante.

Los clínicos descartan la detransición y pasan a considerarla una de las múltiples «atenuaciones» posibles de la identidad de género, junto con «elfo», «hada» y «mujer amable no intimidatoria». Si una paciente cambia de opinión más adelante, los clínicos pueden limitarse a tratar esta nueva manifestación de incongruencia de género por los mismos medios: no hay mal que por bien no venga.

Mientras tanto, los médicos generistas hablan con notable franqueza sobre la superación de sus reservas, incluido el cirujano plástico que relató la alarma que sintió la primera vez que un paciente solicitó una cirugía de «nulificación de género»: una intervención que consiste en extirpar todos los genitales externos para crear un aspecto «liso», similar al del muñeco Ken. Pero este cirujano pronto superó sus prejuicios: ahora hace «muchas» de estas cirugías y promociona la intervención entre sus colegas más precavidos. Este tipo de historias plantean la duda como algo que hay que vencer, no investigar.

Y si las dudas persisten, siempre queda el chantaje emocional. En Denver, una paciente obesa reprochó a los cirujanos plásticos presentes que «hoy no me estarían escuchando» si no hubiera encontrado un cirujano dispuesto a saltarse las normas y practicarle una doble mastectomía: «Había contactado con más de una docena de cirujanos plásticos del estado de Colorado y todos me dijeron que se negaban a operarme, una cirugía que tan desesperadamente necesitaba para no suicidarme. Sólo por mi IMC».

Así pues, si un clínico se atreve a aplicar las prácticas médicas habituales o a ejercer su criterio profesional, puede llevar a sus desesperados pacientes al suicidio. Las sesiones más cuestionables terminan sin preguntas.

¿Y los demás? ¿Qué tenemos derecho a saber sobre esta nueva y audaz frontera de la medicina? En Denver, los especialistas en relaciones públicas advirtieron a los médicos que debían ahorrar a los periodistas, los responsables políticos y las familias los detalles de lo que implica la «atención afirmativa de género». De hecho, se desaconseja incluso el uso del término «atención afirmativa de género»:

«Cuando [la gente] lo oye, piensa en ‘infancia trans al volante‘», dijo el experto en política sanitaria Kellan Baker. «Aquí estamos muchos y todos apoyamos que las infancias trans se pongan al volante, porque se trata de sus cuerpos, de sus vidas. Pero cuando piensas en la gente que no conoce a personas trans, les asusta mucho la idea de que la juventud tome decisiones irreversibles y que nadie más tenga ningún control sobre estas. El término «atención médicamente necesaria» es mejor, zanjó. «Atención médica esencial. Atención médica prescrita».

Los ponentes también recomendaron a los médicos generistas que evitaran las especificidades. Evitar mencionar edades («esta atención es muy individualizada y adecuada a la edad»). Evitar dar información sobre los efectos de los bloqueadores de la pubertad y las hormonas. Evitar hablar de los pormenores de las cirugías. En la práctica, «coger de la mano [al público] y ayudarle a entender» se parece más a taparle los ojos y decirle lo que necesite oír para que se sienta a gusto. «Los dinosaurios están asustados», soltó Baker.

Así es como todo un campo de la práctica médica se comprometió con el oscurantismo virtuoso. Los clínicos afirmadores del género se sienten incomprendidos por sus críticos. No confían en que la gente de fuera vea con buenos ojos el trabajo que hacen. Siempre existe el riesgo de que alguien se fije en las «cirugías reconstructivas de tórax» que salvan vidas de menores transmasculinas y vea algo equivocado: médicos que practican amputaciones de pecho a adolescentes con problemas. Por lo tanto, para defender la labor «salvavidas» que realizan, deben disimular, ensombrecer o practicar otras formas de «engaño celestial».

Los detractores de la atención afirmativa del género se sitúan en algún punto del espectro de la transfobia: los dinosaurios en un extremo y los genocidas en el otro. En Irlanda, un orador principal describió «el movimiento crítico con el género [como] una fuerza totalitaria y genocida que ataca no sólo a las personas trans, sino a todas las instituciones que defienden la democracia y los derechos humanos individuales». En Denver, un legislador estatal anunció que los responsables políticos que aprueben restricciones a la transición de género de la juventud «matarán a criaturas». No con sus propias manos. Pero lo harán».

El resultado de esta visión maniquea del mundo es que no hay diálogo posible con los críticos ni espacio para la disidencia seria dentro del propio movimiento: «Si luchamos entre nosotros, las fuerzas de la opresión habrán ganado», en palabras de la presidenta saliente de USPATH, Maddie Deutsch.

Nadie, en ninguna conferencia, discutió los riesgos y las incógnitas en torno a los bloqueadores de la pubertad y sus posibles efectos en el desarrollo cerebral, o las pruebas que sugieren que los bloqueadores pueden cambiar el curso de la vida de una niña o niño al convertir lo que podría haber sido una fase de desarrollo en una condición permanente.

En uno de los momentos más extraordinarios vividos en Irlanda, el presidente saliente de EPATH, Jan Motmans, declaró: «Respetamos la libertad de expresión de todo el mundo, pero decidimos no escucharla». El auditorio rompió en aplausos. Sin embargo, el discurso que están eligiendo no escuchar es la creciente evidencia de que algo ha salido mal en el campo de la medicina de género.

La convicción de estar en el lado correcto de la historia es la razón por la que las críticas no calan. Los clínicos no se ven reflejados en las críticas. Son, en su mayoría, personas decentes, capaces de sentir auténtico horror cuando por equivocación saludan con un «hola a todos y todas» en lugar de «hola, gente». Sus mejores impulsos —su empatía, su humildad ante lo que no entienden, su sincero deseo de ayudar a pacientes angustiados— han sido secuestrados por un movimiento ideológico dentro de la medicina. En el proceso, han perdido de vista lo que hacen.

Esta ceguera se instala más o menos en el momento en que un paciente pone un pie en una clínica de género, cuando una chica angustiada se transforma en un «chico» necesitado de afirmación. Los clínicos generistas ven empoderamiento en pasar por alto las limitaciones de un paciente. Han llegado a creer que la responsabilidad médica hacia sus pacientes les exige desmontar las barreras de seguridad que se interponen entre los pacientes vulnerables y las intervenciones que alterarán su vida.

Nada lo ilustra más claramente que una sesión sobre «cuidados que afirman la neurodiversidad y el género», celebrada en Denver, que rebosó de sugerencias para que los clínicos que trabajan con pacientes autistas alcancen sus objetivos quirúrgicos. Para que los pacientes autistas se sientan más cómodos, los médicos deben atenuar las luces, tener a mano un surtido de juguetes sensoriales para aliviar el estrés, dejar de lado las conversaciones triviales, no intentar establecer contacto visual y evitar las preguntas abiertas. Si un paciente no quiere o no puede hablar, el médico debe pedirle que levante o baje el pulgar. El buen clínico generista ayuda a los pacientes a anticipar las reacciones sensoriales que pueden tener a las inyecciones, las intervenciones quirúrgicas, los puntos, la sangre y el dolor.

Una y otra vez, me doy cuenta de que estos médicos han pensado en todo. En todo, excepto: ¿y si se equivocan?

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