En diciembre de 2022, Suecia actualizó por completo sus recomendaciones oficiales de tratamiento para menores y adolescentes con malestares de género. Recientemente se ha presentado una traducción certificada de las pautas suecas de 2022 para jóvenes con disforia de género como prueba en un caso judicial histórico en Estados Unidos sobre la práctica de las transiciones en jóvenes. La conclusión es que la base de evidencia para la «reasignación» médica de género en niños y adolescentes es de calidad insuficiente para justificar el uso continuo de esta práctica en los entornos médicos habituales.
Las pautas completas incluyen 18 recomendaciones sobre una amplia gama de cuestiones relacionadas con la medicina de género juvenil.
A continuación se presenta un subconjunto de recomendaciones clave:
Evaluación y apoyo psicosocial
- Evaluación integral: Realizar los componentes psicológicos, psicosociales y psiquiátricos de la evaluación de la incongruencia de género utilizando métodos válidos de evaluación, entrevistas investigativas e historias de vida obtenidas del niño, niña o adolescente y de los tutores.
- Exploración de la identidad de género : Brindar apoyo psicosocial para la exploración incondicional de la identidad de género durante la evaluación de la incongruencia de género en niños y adolescentes.
- Detección de TEA/TDAH : antes o en una etapa temprana de la evaluación de incongruencia de género, se deben realizar pruebas sistemáticas de detección de signos de Trastornos del Espectro Autista TEA y Trastorno por déficit de atención con hiperactividad TDAH en todos los menores y adolescentes. En los casos en que existan signos de TEA, se debe iniciar una evaluación neuropsiquiátrica.
- Tratamiento de trastornos psiquiátricos coexistentes : identificar y evaluar sistemáticamente cualquier posible trastorno psiquiátrico coexistente antes o en una etapa temprana de la evaluación de la incongruencia de género en todos los menores y adolescentes. Ofrecer apoyo psicosocial y tratamiento psiquiátrico para reducir la posible mala salud mental durante todo el curso de la evaluación de la incongruencia de género en niñas, niños y adolescentes.
Intervenciones médicas y quirúrgicas
- Bloqueadores de la pubertad : el tratamiento con análogos de GnRH para adolescentes con disforia de género debe proporcionarse en el contexto de la investigación. Hasta que se establezca un estudio de investigación con criterios de inclusión y tratamiento aprobados por un comité de ética, la Junta Nacional de Salud y Bienestar considera que el tratamiento con análogos de GnRH solo puede administrarse en casos excepcionales, de acuerdo con los criterios actualizados en las pautas médicas. (p. 85)
- Hormonas cruzadas : el tratamiento hormonal de afirmación de género con testosterona o estrógeno para adolescentes con disforia de género debe proporcionarse en el contexto de la investigación. Hasta que se establezca un estudio de investigación con criterios de inclusión y tratamiento aprobados por un comité de ética, la Junta Nacional de Salud y Bienestar considera que la terapia hormonal de afirmación de género solo puede administrarse en casos excepcionales, de acuerdo con los criterios actualizados en las pautas. (p. 90)
- Cirugía: La mastectomía en adolescentes con disforia de género debe realizarse en el marco de una investigación. Hasta que se establezca un estudio de investigación con criterios de inclusión y tratamiento éticamente comprobados, la Junta Nacional de Salud y Bienestar considera que la mastectomía solo puede ofrecerse en casos excepcionales, en el caso de adolescentes que cumplan con los criterios de las directrices actualizadas para el tratamiento hormonal de afirmación de género. (p. 95)
La base de evidencia para la reasignación médica de género en niños y adolescentes es de calidad insuficiente para justificar el uso continuo de esta práctica en los entornos médicos habituales
La traducción al inglés de las directrices de Suecia ayuda a llamar la atención sobre un patrón que está surgiendo en toda Europa: cuando los organismos nacionales de regulación de la atención sanitaria realizan una revisión sistemática de la evidencia, concluyen sistemáticamente que la base de evidencia para la reasignación médica de género en niños y adolescentes es de calidad insuficiente para justificar el uso continuo de esta práctica en los entornos médicos habituales. En cambio, como es habitual en los tratamientos experimentales, las transiciones de género entre los jóvenes se limitan cada vez más a entornos exclusivamente de investigación con criterios de elegibilidad estrictos y una amplia supervisión para minimizar los daños a los pacientes individuales, al tiempo que se generan conocimientos que pueden beneficiar a los pacientes futuros.
Una práctica experimental
En 2020, las directrices de tratamiento de Finlandia fueron las primeras en afirmar explícitamente que la transición hormonal de género para los jóvenes es experimental. Las directrices concluyeron que «a la luz de la evidencia disponible, la reasignación de género de los menores es una práctica experimental [‘kokeellisia’] «. En 2022, podemos ver que Suecia llegó a una conclusión aún más clara, al afirmar que » es probable que los riesgos de los bloqueadores de la pubertad y el tratamiento de afirmación de género superen los beneficios esperados de estos tratamientos « y limitaron dichos tratamientos a entornos de investigación, permitiendo excepciones en espera de la configuración y la aprobación ética de un ensayo de investigación.
En 2024, la Revisión Cass eliminó el uso de bloqueadores de la pubertad de la práctica médica general y recomendó que » se establezca un programa completo de investigación «. El plan de implementación trienal del NHS England aclaró además que esta recomendación se aplica a todas las intervenciones endocrinas (no solo a los bloqueadores de la pubertad), enfatizando que los beneficios de estas intervenciones no están probados y que el objetivo del programa de investigación es proporcionar mejor evidencia para las generaciones futuras:
«No sabemos lo suficiente sobre quién podría beneficiarse de intervenciones médicas como parte de su paquete de atención, pero si el equipo clínico piensa que este puede ser el camino correcto para un individuo, tendrá acceso a esos tratamientos como parte de un programa de investigación cuidadosamente elaborado; este enfoque dará una mejor base de evidencia para futuras generaciones de jóvenes».
¿En qué situación se sitúa la medicina de género en Estados Unidos? La declaración de la FDA sobre la investigación clínica frente al tratamiento médico ofrece un punto de partida útil (su tabla se reproduce a continuación; lo resaltamos nosotros). Sugiere que cuando hay incertidumbre sobre los beneficios de un tratamiento determinado y el beneficio previsto es informar sobre la atención de futuros pacientes, la intervención se clasifica como investigación clínica. Por lo tanto, aplicando el marco de Finlandia, Suecia y, más recientemente, Inglaterra, y siguiendo las directrices de la FDA, los tratamientos que incluyen bloqueadores de la pubertad, hormonas cruzadas y cirugía parecen pertenecer a la categoría de «investigación clínica» en lugar de «tratamiento médico».
Las intervenciones endocrinas y quirúrgicas para la disforia de género todavía se encuentran en la fase de investigación clínica y no han alcanzado el umbral de «tratamiento médico»
Las propuestas de investigación financiadas con subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud aportan más pruebas de que estas intervenciones son experimentales y que sus riesgos y beneficios son desconocidos. Por ejemplo, considérense las propuestas de cuatro proyectos de investigación que datan de 2023 o 2024 y que, en conjunto, han recibido más de un cuarto de millón de dólares en financiación:
“Se sabe poco sobre cómo el bloqueo puberal, el primer paso en el tratamiento médico de un adolescente transgénero joven, afecta la salud ósea y el bienestar psicológico”. Salud esquelética y composición de la médula ósea entre los jóvenes : 5R01HD101421-05 .
“Los GnRHa [bloqueadores de la pubertad] pueden… alterar la maduración neuronal señalizada por la pubertad de maneras que pueden socavar las ganancias de salud mental con el tiempo y afectar la calidad de vida de otras maneras. Los impactos generales del tratamiento con GnRHa no se han estudiado sistemáticamente”. El impacto de la supresión puberal en las trayectorias de salud mental y neuronal de los adolescentes : 5R01MH123746-03 .
“La GAHT [terapia hormonal de afirmación de género], en particular el estrógeno, puede aumentar el riesgo de trombosis… los objetivos de esta propuesta son examinar prospectivamente los cambios biológicos asociados con el riesgo trombótico en una cohorte de jóvenes transgénero que reciben estrógeno». Riesgo de trombosis en adolescentes y adultos jóvenes transgénero que comienzan la terapia hormonal de afirmación de género 5R01HL161153-02 .
“La introducción relativamente reciente de la terapia hormonal cruzada para jóvenes transgénero representa un cambio significativo en las prácticas clínicas, sin embargo, los mecanismos subyacentes de estas intervenciones son poco comprendidos, en particular durante las primeras etapas de la pubertad». Efectos de las hormonas sexuales en el desarrollo neurológico: pubertad controlada en adolescentes transgénero : 5R01MH115349-05 .
El reconocimiento de que las intervenciones endocrinas y quirúrgicas para la disforia de género todavía se encuentran en la fase de investigación clínica y no han alcanzado el umbral de «tratamiento médico» debería tener un profundo impacto en la forma en que se prestan y regulan esos servicios en los Estados Unidos. Esta cuestión, entre muchas otras, será clave para los debates actuales en Estados Unidos sobre si se debe regular el campo de la medicina de género juvenil y cómo hacerlo.
| Investigación clínica versus tratamiento médico (según la FDA ) | ||
|---|---|---|
| Investigación clínica | Tratamiento médico | |
| Intención | Responde preguntas específicas a través de investigaciones que involucran a numerosos voluntarios de investigación. | Aborda las necesidades de pacientes individuales. |
| Beneficio previsto | Generalmente diseñado y destinado a beneficiar a futuros pacientes. | Destinado a beneficiar al paciente individual. |
| Fondos | Pagado por desarrolladores de medicamentos y agencias gubernamentales. | Financiado por pacientes individuales y sus planes de salud. |
| Periodo de tiempo | Depende del protocolo de investigación. | Requiere decisiones en tiempo real. |
| Consentir | Requiere consentimiento informado por escrito. | Puede requerir o no el consentimiento informado. |
| Evaluación | Implica la evaluación periódica y sistemática de los datos del paciente. | Basado en la evaluación del paciente según sea necesario. |
| Protecciones | Protegido por agencias gubernamentales, juntas de revisión institucional, estándares profesionales, consentimiento informado y estándares legales. | Guiado por las juntas estatales de práctica médica, estándares profesionales, revisión por pares, consentimiento informado y estándares legales. |
| Certeza | Prueba productos y procedimientos con beneficios no comprobados para el paciente. | Utiliza productos y procedimientos aceptados por la comunidad médica como seguros y efectivos. |
| Acceso a la información | Considerada propiedad intelectual confidencial. | Disponible al público en general a través del etiquetado del producto. |
| Divulgación de los resultados | Publicado en revistas médicas una vez finalizada la investigación clínica. | Los registros médicos individuales no se divulgan al público en general. |
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