Por Stephen B. Levine, E. Abbruzzese y Julia W. Mason (2022).

En menos de una década, el mundo occidental ha sido testigo de un aumento sin precedentes en el número de niñas, niños y adolescentes que buscan la transición de género. A pesar de años de atención afirmativa, las intervenciones sociales, médicas y quirúrgicas todavía se basan en evidencias de muy baja calidad. Los muchos riesgos de estas intervenciones, incluida la medicalización de una identidad adolescente a menudo temporal, se han vuelto más claros a través de los testimonios de quienes destransicionan.

En este estudio discutimos el concepto de consentimiento informado, los datos sobre el suicidio y presentamos las limitaciones de los estudios holandeses que han sido la base de las intervenciones sobre menores y adolescentes.

Se necesita con urgencia una reconsideración de los significados, propósitos, indicaciones y procesos de consentimiento informado para jóvenes que se identifican como transgénero. Los padres de niños disconformes con el género están abordando la transición social desde preescolar o la escuela primaria. Los padres de preadolescentes y adolescentes están considerando apoyar los deseos de sus hijos de  tomar bloqueadores de la pubertad, hormonas del sexo opuesto y planificar operaciones quirúrgicas. Los jóvenes en edad universitaria están declarando nuevas identidades por primera vez y obteniendo hormonas y cirugía sin el conocimiento de sus padres.

Cuando los padres inseguros de niños y adolescentes consultan a sus proveedores de atención primaria, generalmente se los deriva a servicios especializados en género. Los padres y los médicos remitentes asumen que los especialistas con “experiencia en género” realizarán una evaluación exhaustiva. Sin embargo, las evaluaciones que preceden a la recomendación para la transición de género a menudo son sorprendentemente breves (Anderson & Edwards-Leeper, 2021 ) y generalmente conducen a una recomendación de hormonas y cirugía, conocida como tratamiento de afirmación de género.

El consentimiento informado

A pesar de las deficiencias ampliamente reconocidas en las intervenciones afirmativas de género (National Institute for Health & Care Excellence, 2020a ; 2020b ), el proceso de obtener el consentimiento informado de los pacientes y sus familias no tiene un estándar establecido. No hay consenso sobre los elementos necesarios para las evaluaciones, ni unanimidad sobre cómo deben llevarse a cabo los procesos de consentimiento informado (Byne et al., 2012 ). Estos dos asuntos varían de un médico a otro, de una clínica a otra y de un país a otro.

La transición social, las intervenciones hormonales y la cirugía tienen profundas implicaciones en el curso de la vida de los pacientes jóvenes y sus familias. Corresponde a los profesionales que estas consecuencias se aclaren a fondo y pacientemente antes de emprender cualquier elemento de transición. El proceso de consentimiento informado no excluye la transición; simplemente educa a la familia sobre el estado de la ciencia que sustenta la decisión de la transición.

La transición social, las hormonas y las cirugías no están probadas en un sentido científico estricto y, como tales, para ser éticos, requieren un proceso de consentimiento completo y plenamente informado.

[…] Las preocupaciones éticas sobre el consentimiento informado inadecuado para los jóvenes identificados como trans tienen varias fuentes potencialmente problemáticas, incluidas las suposiciones erróneas de los profesionales; la mala calidad del proceso de evaluación y la información incompleta e inexacta que se les da a los pacientes y familiares.

Estas preocupaciones se ven amplificadas por el crecimiento dramático en la demanda de transición de género juvenil que presenciamos en los últimos años y que ha llevado a un proceso de consentimiento informado superficial. Un proceso apresurado no permite una discusión adecuada no tanto de los beneficios, como de los profundos riesgos e incertidumbres asociados con la transición de género, especialmente cuando la transición de género se lleva a cabo antes de la edad adulta madura.

[…] El aumento en las tasas de identificación transgénero se refleja en la cantidad de jóvenes que buscan ayuda de profesionales médicos. Por ejemplo, según los datos de la clínica de género Tavistock en el Reino Unido, en 2009 hubo 51 solicitudes de servicios (de Graaf et al., 2018 ); en 2019-2020, se registraron 2.728 referencias, un aumento de 53 veces en poco más de una década (Tavistock & Portman NHS Foundation Trust, 2020 ).

Este aumento sin precedentes ha creado presión sobre las instituciones y los profesionales para que evalúen rápidamente a estos jóvenes y hagan recomendaciones sobre el tratamiento. Para responder a la creciente demanda, se ha desarrollado un innovador modelo de atención de consentimiento informado. 

Según este modelo, no se requieren evaluaciones de salud mental y las hormonas se pueden administrar después de una sola visita tras la obtención de la firma de consentimiento del paciente o tutor (Schulz, 2018 ). La provisión de servicios de transición bajo este modelo de atención está disponible no solo para mayores de 18 años, sino también para pacientes más jóvenes (Planned Parenthood League of Massachusetts, nd ).

Creemos que este modelo es la antítesis del verdadero consentimiento informado, ya que pone en peligro la base ética de autonomía del paciente. No se respeta la autonomía cuando los pacientes que dan su consentimiento para el tratamiento no tienen una comprensión precisa de los riesgos, beneficios y alternativas.

Las suposiciones problemáticas de los profesionales

Los médicos que han adoptado el modelo de atención afirmativo de género operan bajo el supuesto de que los niños y adolescentes saben mejor lo que necesitan para ser felices y productivos (Ehrensaft, 2017) […] 

Muchos de los médicos de género afirmativo se suscriben a la teoría del estrés de las minorías : la suposición de que los síntomas psiquiátricos concurrentes frecuentes de las personas con disforia de género son el resultado de los prejuicios y la discriminación provocados por la no conformidad de género (Rood et al., 2016 ; Zucker, 2019 ), y que la transición de género mejorará estos síntomas. Algunos incluso afirman que la atención afirmativa de género tratará con éxito no solo la depresión y la ansiedad, sino que también resolverá los déficits neurocognitivos frecuentemente presentes en personas con disforia de género (Turban, 2018 ; Turban, King, Carswell, & Keuroghlian, 2020 ; Turban & van Schalkwyk, 2018). Estas últimas afirmaciones han resultado controvertidas incluso entre los defensores de las intervenciones afirmativas de género (Strang et al., 2018 ; van der Miesen, Cohen-Kettenis y de Vries, 2018 ).

Numerosos estudios transversales y prospectivos de adultos transgénero demuestran consistentemente una alta prevalencia de problemas sociales y de salud mental graves, así como de suicidio (Asscheman et al., 2011 ; Dhejne et al., 2011 )

Quizás la suposición más problemática sostenida por algunos médicos de género es que los pacientes jóvenes simplemente “nacieron en el cuerpo equivocado”. Esta suposición aparentemente libera a los médicos de tener que lidiar con los dilemas éticos de recomendar intervenciones para modificar el cuerpo que se basan en evidencia de muy baja calidad.

Un número creciente de médicos e investigadores están notando que el aumento dramático de adolescentes que declaran una identidad trans parece ser, al menos en parte, el resultado de la influencia de los compañeros (Anderson, 2022 ; Hutchinson, Midgen y Spiliadis, 2020 ; Littman 2018 ; Littman, 2020 ; Zucker, 2019 )… La posibilidad de que los médicos proporcionen tratamientos con consecuencias permanentes para abordar lo que pueden ser identidades transitorias en los jóvenes plantea un serio dilema ético.

Malas evaluaciones

Cada vez se reconoce más que las evaluaciones rápidas que ignoran los factores que contribuyen al desarrollo de la disforia de género en los jóvenes son problemáticas […]

La mala calidad de las evaluaciones de salud mental ha sido un punto de descontento significativo para un número creciente de padres de jóvenes con disforia de género. Cada vez más, los padres han formado docenas de grupos de apoyo en América del Norte, Europa, Australia y Nueva Zelanda, unidos en sus objeciones a la idea de que el mejor o el único tratamiento para sus hijos con disforia de género es la afirmación (Genspect, 2021 ). Estos padres angustiados, reconociendo que su hijo o hija eventualmente puede decidir presentarse a los demás como una persona trans, quieren una investigación psicoterapéutica para comprender qué contribuyó al desarrollo de esta identidad y una exploración de opciones de tratamiento no invasivas. Con frecuencia, no pueden encontrar a nadie en su comunidad que no recomiende la afirmación inmediata.

Desestimiento

Un creciente corpus de evidencias sugiere que para muchos adolescentes y adultos jóvenes, el inicio pospuberal de la identificación transgénero puede ser una fase transitoria de exploración de la identidad, en lugar de una identidad permanente, como lo demuestra un número creciente de jóvenes que destransicionan (Entwistle, 2020 ). ; Littman, 2021 ; Vandenbussche, 2021 ).

Los médicos también deben informar a los pacientes y padres que no existe una prueba que pueda predecir con precisión quién persistirá en su identificación transgénero al llegar a la edad adulta madura (Ristori & Steensma, 2016 ). Las familias deben ser conscientes de que un período de fuerte identificación con el sexo opuesto en la infancia se asocia comúnmente con una futura homosexualidad (Korte et al., 2008 ). La investigación sobre el desistimiento confirma que la mayoría de los jóvenes cuya disforia de género se resuelve de forma natural, de hecho, crecen y se convierten en adultos homosexuales, lesbianas o bisexuales (Cantor, 2020 , Apéndice; Singh et al., 2021 ).

Evidencias de muy baja calidad

Se reconoce ampliamente que la evidencia que subyace a la práctica de la transición de género pediátrica es de muy baja calidad (Hembree et al., 2017 ). En 2020, la revisión sistemática de evidencia más completa hasta la fecha, encargada por el Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido y realizada por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), concluyó que la evidencia tanto del bloqueo de la pubertad como de las hormonas de sexo cruzado es de certeza muy baja (National Institute for Health & Care Excellence, 2020a ; 2020b ).

En el contexto de proporcionar bloqueadores de la pubertad y hormonas cruzadas, la designación de «certeza muy baja» indica que el conjunto de evidencia que afirma los beneficios de estas intervenciones es muy poco confiable. Por el contrario, varios efectos negativos son bastante seguros. Por ejemplo, el bloqueo de la pubertad seguido de hormonas del sexo cruzado conduce a la infertilidad y la esterilidad (Laidlaw, Van Meter, Hruz, Van Mol y Malone, 2019 ). Las cirugías para extirpar mamas u órganos sexuales son irreversibles. Otros riesgos para la salud, incluidos los riesgos para la salud ósea y cardiovascular, no se comprenden completamente y son inciertos, pero la evidencia emergente es alarmante (Alzahrani et al., 2019 ; Biggs, 2021 ).

Información inapropiada sobre el suicidio

De manera problemática, es común que los médicos de género enfaticen el riesgo de suicidio si el deseo de una persona joven de hacer la transición de género no se cumple de inmediato. Hay una cantidad significativa de información errónea en torno a la cuestión de las tendencias suicidas de los jóvenes transidentificados (Biggs, 2022 )… Se les debe recordar que cualquier conversación sobre el suicidio debe manejarse con mucho cuidado, debido a su naturaleza socialmente contagiosa (Bridge et al., 2020 ; HHS, 2021 ).

La narrativa de “transición o muerte”, en la que se les dice a los padres que su única opción es entre una “hija trans viva o un hijo muerto” (o viceversa), es tanto inexacta en cuanto a los hechos como éticamente tensa. La difusión de mensajes tan alarmistas perjudica a la mayoría de los jóvenes identificados como trans que no corren el riesgo de suicidarse. También perjudica a la minoría que está en riesgo y que, como resultado de dicha información errónea, puede renunciar a las intervenciones de prevención del suicidio basadas en evidencia con la falsa esperanza de que la transición prevendrá el suicidio.

La noción de que los jóvenes identificados como trans tienen un riesgo alarmantemente alto de suicidio generalmente se deriva de muestras en línea sesgadas que se basan en autoinformes (D’Angelo et al., 2020 ; James et al., 2016 ; The Trevor Project, 2021 ), y con frecuencia combina pensamientos suicidas y autolesiones no suicidas con intentos de suicidio graves y suicidios consumados. Hasta hace poco, se sabía poco sobre la tasa real de suicidio de jóvenes identificados como trans. Sin embargo, un análisis reciente de datos de la clínica pediátrica de género más grande del mundo, Tavistock del Reino Unido, encontró que la tasa de suicidios juveniles consumados era del 0,03 % durante un período de 10 años, lo que se traduce en una tasa anual de 13 por 100 000 ( Grandes, 2022). Si bien esta tasa es significativamente elevada en comparación con la población general de adolescentes, está lejos de ser la epidemia de suicidios de personas trans representada por los medios.

Un estudio reciente de tres importantes clínicas juveniles concluyó que la tendencia suicida de los adolescentes que se identifican como trans es solo algo elevada en comparación con la de los jóvenes remitidos por problemas de salud mental no relacionados con las luchas de identidad de género (de Graaf et al., 2020 ).

Otro estudio encontró que los adolescentes que se identifican como transgénero tienen tasas relativamente similares de tendencias suicidas en comparación con los adolescentes homosexuales, lesbianas y bisexuales (Toomey, Syvertsen y Shramko, 2018 ). Depresión, trastornos alimentarios, condiciones del espectro autista y otras condiciones de salud mental que se encuentran comúnmente en jóvenes que se identifican como transgénero (Kaltiala-Heino, Bergman, Työläjärvi, & Frisen, 2018 ; Kozlowska, McClure, et al., 2021 ; Morandini, Kelly, de Graaf, Carmichael y Dar-Nimrod, 2021) se sabe que contribuyen de forma independiente a la probabilidad de suicidio (Biggs, 2022 ; Simon & VonKorff, 1998 ; Smith, Zuromski & Dodd, 2018 ).

Ni las hormonas ni las cirugías han demostrado reducir las tendencias suicidas a largo plazo (Bränström & Pachankis, 2020a ; 2020b ). 

De manera alarmante, un estudio longitudinal de Suecia que abarcó más de 30 años encontró que los adultos que se sometieron a una transición quirúrgica tenían 19 veces más probabilidades que sus pares de la misma edad de morir por suicidio.

[Notas extraídas del estudio Revisión del consentimiento informado para niños, niñas, adolescentes y adultos jóvenes identificados como trans]

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