El informe Cass, encargado por la sanidad pública británica, concluye que la mayoría de las investigaciones que sustentan las guías clínicas, los tratamientos hormonales y los bloqueadores de la pubertad para menores son de baja calidad.

La Dra. Hilary Cass, la pediatra encargada de realizar la revisión de los servicios brindados por el NHS a menores y jóvenes que cuestionan su identidad de género, ha declarado que si bien los y las profesionales de la medicina tienden a ser cautelosos al implementar nuevos hallazgos en áreas emergentes de la medicina, «ha sucedido todo lo contrario en el ámbito de la atención de género a la niñez”.

Cass encargó a la Universidad de York que realizara una serie de análisis como parte de su revisión.

Los estudios han examinado la calidad y el desarrollo de las pautas y recomendaciones actuales para el manejo de la disforia de género en menores y jóvenes. El equipo de investigación ha encontrado que la mayoría de las 23 guías clínicas revisadas no eran independientes ni estaban basadas en evidencia.

Un tercer estudio sobre bloqueadores de la pubertad ha encontrado que de 50 estudios, sólo uno era de alta calidad.

De manera similar, de 53 estudios analizados en un cuarto estudio sobre el uso de tratamientos hormonales, sólo uno fue de calidad suficientemente alta, con poca o solo evidencias inconsistentes sobre los resultados clave.

Estos son los principales hallazgos de las revisiones:

Guías clínicas

Un número cada vez mayor de menores y jóvenes que padecen disforia de género son remitidos a servicios especializados en género. Existen varias pautas que describen enfoques para la atención clínica de estos menores y adolescentes.

En los dos primeros estudios, las y los investigadores de York examinaron la calidad y el desarrollo de directrices publicadas u orientación clínica que contienen recomendaciones para gestionar la disforia de género en menores y jóvenes de hasta 18 años.

Estudiaron un total de 23 directrices publicadas en diferentes países entre 1998 y 2022. Todas menos dos se publicaron después de 2010.

La mayoría de ellos carecían de “un enfoque independiente y basado en evidencia e información sobre cómo se desarrollaron las recomendaciones”, han dicho los investigadores.

Pocas directrices se basaron en una revisión sistemática de evidencia empírica y carecen de transparencia sobre cómo se desarrollaron sus recomendaciones. Sólo dos informaron haber consultado directamente con menores y jóvenes durante su desarrollo, han encontrado las y los académicos de York.

«Los servicios y profesionales de la salud deben tener en cuenta la mala calidad y la naturaleza interrelacionada de las directrices publicadas para apoyar el tratamiento de niños y adolescentes que experimentan disforia/incongruencia de género«, escribieron los investigadores.

En un estudio en el British Medical Journal (BMJ), Cass dijo que si bien la medicina generalmente se basaba en los pilares de la integración de la mejor evidencia de investigación disponible con la experiencia clínica y los valores y preferencias de los pacientes, «encontró que en la medicina de género esos pilares se basan en cimientos inestables”.

Señaló que la Asociación Mundial de Profesionales de Atención Médica Transgénero (WPATH) había sido “muy influyente en la dirección de la práctica internacional, aunque la evaluación de la Universidad de York consideró que sus directrices carecían de rigor de desarrollo y transparencia”.

En el prólogo de su informe, Cass dice que si bien los médicos tendían a ser cautelosos al implementar nuevos hallazgos, «ha sido todo lo contrario en el campo de la atención de género a los niños».

Cass cita como ejemplo el de un único estudio médico holandés, «que sugiere que los bloqueadores de la pubertad pueden mejorar el bienestar psicológico de un grupo estrechamente definido de menores con incongruencia de género», y que había formado la base para que su uso «se extendiera rápidamente a otros países». Posteriormente, hubo una “mayor disposición a comenzar con hormonas masculinizantes/feminizantes a mediados de la adolescencia”.

Y añadía: “Algunos profesionales abandonaron los enfoques clínicos normales hacia una evaluación holística, lo que ha significado que este grupo de jóvenes haya sido excepcionalizado en comparación con otros jóvenes con presentaciones igualmente complejas. Se merecen algo mucho mejor”.

Ambos estudios señalaron repetidamente un problema clave en esta área de la medicina: la escasez de buenos datos.

Cass dice: «Llenar esta brecha de conocimiento sería de gran ayuda para las y los jóvenes que desean tomar decisiones informadas sobre su tratamiento».

Cass dijo que el NHS debería implementar un “programa completo de investigación” que analice las características, intervenciones y resultados de cada joven que acude a los servicios de género, y que se solicite rutinariamente el consentimiento para la inscripción en un estudio de investigación que los siga hasta la edad adulta.

La medicina de género es “un área de evidencia notablemente débil”, ha encontrado su revisión, con resultados de estudios también “exagerados o tergiversados por personas de todos los lados del debate para respaldar su punto de vista”.

Además de un ensayo sobre bloqueadores de la pubertad, que podría estar listo en diciembre, debería haber investigación sobre intervenciones psicosociales y el uso de las hormonas masculinizantes y feminizantes como la testosterona y el estrógeno, ha encontrado esta revisión.

Tratamiento hormonal

Muchas personas trans que buscan intervención médica en su transición optan por tomar hormonas para masculinizar o feminizar su cuerpo, un enfoque que se ha utilizado en adultos transgénero durante décadas.

«Es una práctica bien establecida que ha transformado la vida de muchas personas transgénero», señala la revisión de Cass, y agrega que si bien estos medicamentos no están exentos de problemas y efectos secundarios a largo plazo, para muchos se ven superados por los beneficios. .

Para las mujeres, el enfoque significa tomar testosterona, lo que provoca cambios que incluyen el crecimiento del vello facial y una voz más grave, mientras que para los hombres, implica tomar hormonas, incluido el estrógeno, para conseguir cambios que incluyen el crecimiento de los senos. y un aumento de la grasa corporal. Algunos de estos cambios pueden ser irreversibles.

Sin embargo, en los últimos años una proporción cada vez mayor de adolescentes ha comenzado a tomar estas hormonas de sexo cruzado o de afirmación de género, y la gran mayoría de las que reciben prescripción de bloqueadores de la pubertad pasan posteriormente a tomar ese tipo de medicación.

Esta creciente aceptación entre las y los jóvenes ha generado dudas sobre el impacto de estas hormonas en áreas que van desde la salud mental hasta el funcionamiento sexual y la fertilidad.

Ahora, investigadores de la Universidad de York han llevado a cabo una revisión de la evidencia, que comprende un análisis de 53 estudios publicados anteriormente, en un intento de establecer lo que se sabe (y lo que no) sobre los riesgos, beneficios y posibles efectos secundarios. de dichas hormonas en los jóvenes.

Todos los estudios menos uno, que analizó los efectos secundarios, fueron calificados de calidad moderada o baja, y los investigadores encontraron evidencia limitada sobre el impacto de tales hormonas en las y los adolescentes trans con respecto a los resultados, incluida la disforia de género y la satisfacción corporal.

Los investigadores observaron hallazgos inconsistentes sobre el impacto de dichas hormonas en el crecimiento, la altura, la salud ósea y los efectos cardiometabólicos, como el Índice de Masa Corporal y los marcadores de colesterol. Además, encontraron que ningún estudio evaluó la fertilidad en las mujeres ,y solo uno analizó la fertilidad en los hombres.

«Estos hallazgos se suman a otras revisiones sistemáticas al concluir que no hay evidencia suficiente o consistente sobre los riesgos y beneficios de las intervenciones hormonales en esta población», escriben los autores.

Sin embargo, la revisión encontró alguna evidencia de que las hormonas masculinizantes o feminizantes podrían ayudar con la salud psicológica de jóvenes trans. Un análisis de cinco estudios en el área sugirió que el tratamiento hormonal puede mejorar la depresión, la ansiedad y otros aspectos de la salud mental en adolescentes después de 12 meses de tratamiento, y tres de cuatro estudios informaron una mejora en torno al suicidio y/o la autolesión (uno informó que no cambia).

Pero es difícil descifrar el papel preciso de dichas hormonas. «La mayoría de los estudios incluyeron adolescentes que recibieron bloqueadores de la pubertad, lo que dificulta determinar los efectos de las hormonas por sí solas», escriben los autores, y añaden que se necesitaba una investigación sólida sobre la salud psicológica con un seguimiento a largo plazo.

La revisión de Cass ha recomendado que el NHS de Inglaterra debería revisar la política actual sobre hormonas masculinizantes o feminizantes, advirtiendo que si bien debería existir la opción de proporcionar dichos medicamentos a partir de los 16 años, se recomienda extrema precaución y debería haber una justificación clínica clara para no esperar hasta que el individuo cumpliera 18 años.

Bloqueadores de la pubertad

Los tratamientos para suprimir la pubertad en adolescentes han estado disponibles a través de la práctica clínica habitual en el Reino Unido durante una década.

Si bien los medicamentos se han utilizado durante mucho tiempo para tratar la pubertad precoz (cuando los menores comienzan la pubertad a una edad extremadamente temprana), sólo se han utilizado off label en menores con disforia o incongruencia de género desde finales de los años 1990. La razón para administrar bloqueadores de la pubertad, que surgió en los Países Bajos, fue ganar tiempo para pensar a los jóvenes y mejorar su capacidad para suavizar su transición en la edad adulta.

Los datos de las clínicas de género reportados en la revisión de Cass mostraron que la gran mayoría de las personas que comenzaron la supresión de la pubertad pasaron a solicitar hormonas masculinizantes o feminizantes, lo que sugiere que los bloqueadores de la pubertad no implican dar tiempo a las personas para pensar.

Para comprender los efectos más amplios de los bloqueadores de la pubertad, investigadores de la Universidad de York identificaron 50 artículos que informaban sobre los efectos de esos fármacos en adolescentes con disforia o incongruencia de género. Según su revisión sistemática, sólo uno de estos estudios fue de alta calidad, y otros 25 artículos se consideraron de calidad moderada. Los 24 restantes fueron considerados demasiado débiles para ser incluidos en el análisis.

Muchos de los informes analizaron hasta qué punto se suprimió la pubertad y los efectos secundarios del tratamiento, pero pocos analizaron si los medicamentos tuvieron los beneficios previstos.

De dos estudios que investigaron la disforia de género y la satisfacción corporal, ninguno encontró cambios después de recibir bloqueadores de la pubertad. El equipo de York encontró evidencia «muy limitada» de que los bloqueadores de la pubertad mejoraran la salud mental.

En general, los investigadores han dicho que no se podían sacar «conclusiones» sobre el impacto en la disforia de género, la salud mental y psicosocial o el desarrollo cognitivo, aunque hubo cierta evidencia de que la salud ósea y la altura podrían verse comprometidas durante el tratamiento.

Basándose en el trabajo de York, la revisión de Cass encuentra que los bloqueadores de la pubertad no ofrecen ningún beneficio obvio para ayudar a las mujeres tansmasculinas (mujeres que se autoidentifican como hombres) a facilitar su transición en la vida adulta, particularmente si los medicamentos no conducen a un aumento de la altura en adelante. Para los varones transfemeninos (hombres que se autoidentifican como mujeres), los beneficios de detener cambios irreversibles como una voz más grave y vello facial deben sopesarse a la vez que la necesidad del crecimiento del pene en caso de que la persona opte por la vaginoplastia, la creación de una vagina y una vulva.

En marzo, el NHS de Inglaterra anunció que las y los menores con disforia de género ya no recibirían bloqueadores de la pubertad como práctica habitual. En cambio, su uso se limitará a un ensayo que, según la revisión de Cass, debería formar parte de un programa de investigación más amplio sobre los efectos de las hormonas masculinizantes y feminizantes.

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