Por Jennifer Lahl y y Kallie Fell.
Un grupo de entusiastas sociólogos transgénero y transactivistas de la sanidad, sin un solo licenciado en medicina entre ellos, defienden en un artículo que la atención al embarazo está demasiado centrada en ayudar a las mujeres a tener bebés sanos y que podría estar bien que las mujeres transmasculinas siguieran tomando testosterona durante el embarazo a pesar de los riesgos conocidos para la salud del feto y los efectos sobre su desarrollo normal. Es la queerización de la ética médica del embarazo.
En los últimos años ha surgido un sorprendente cambio de paradigma en la ética médica, impulsado por ideologías políticas progresistas que pretenden defender la «Justicia Social». Este cambio ha precipitado una oleada de iniciativas centradas en la diversidad, la equidad y la inclusión (DEI). Los efectos resultantes han variado considerablemente; incluyen la introducción de prejuicios raciales explícitos en los protocolos de tratamiento en una búsqueda de la «equidad sanitaria«, y un desprecio inquietante por el sexo biológico como variable importante tanto en la investigación médica como en la atención al paciente. En su lugar, el nuevo movimiento radical favorece la categorización de los individuos en función de su «identidad de género» autoidentificada y médicamente irrelevante.
Y lo que es aún más alarmante, estamos asistiendo a un ataque directo contra el lenguaje asociado a la salud de la mujer en medicina.
Términos tradicionalmente utilizados en entornos clínicos, como «madres», están siendo sustituidos por alternativas neutras como «progenitor gestante». Del mismo modo, el término «mujeres» se sustituye con frecuencia por «personas con útero«, a pesar de que casi la mitad de las mujeres no saben lo que es un cuello uterino y, por lo tanto, este lenguaje puede hacer que un número significativo de mujeres renuncien a importantes revisiones rutinarias del cuello uterino.
Esta tendencia a pasar por alto el sexo biológico como variable médica fundamental tiene su origen en un impulso ideológico de «queerizar» el mundo natural. Los defensores de este punto de vista se resisten a la categorización, argumentando que tales prácticas son instrumentos de opresión esgrimidos por los poderosos contra los menos poderosos. Según esta perspectiva, la medicina debe evitar no sólo la categorización biológica de los pacientes, sino también las nociones tradicionales de lo que se consideran resultados deseables o adversos para los pacientes.
Estos cambios ideológicos han suscitado una gran preocupación por el daño potencial que esta negación de las realidades biológicas podría infligir a los pacientes. Sin embargo, el discurso académico reciente ha elevado estas preocupaciones a nuevos niveles. Un nuevo y provocador artículo de la revista Qualitative Research in Health titulado «Medical uncertainty and reproduction of the ‘normal’: Decision making around testosterone therapy in transgender pregnancy» (Incertidumbre médica y reproducción de lo «normal»: toma de decisiones en torno a la terapia con testosterona en el embarazo transgénero), de Pfeffer et al., nos impulsa aún más por el camino de la negligencia médica.
Los autores, un grupo de entusiastas sociólogos transgénero y transactivistas de la sanidad, sin un solo licenciado en medicina entre ellos, defienden un cambio radical en la ética médica, optando por ignorar por completo la salud, la seguridad y el bienestar del feto en desarrollo, todo ello en nombre de la inclusión «trans».
Seguir sus directrices nos llevaría a un vacío carente de ética médica y a un desplazamiento sísmico de la importancia de la investigación científica y las pruebas médicas en favor de una atención sanitaria dirigida por activistas.
Los autores argumentan que la atención al embarazo «con perspectiva de género» está demasiado centrada en ayudar a las mujeres a tener bebés sanos, y que podría estar bien que las mujeres transmasculinas siguieran tomando testosterona durante el embarazo a pesar de los riesgos conocidos para la salud del feto y los efectos sobre su desarrollo normal. El deseo de «resultados fetales normales», según los autores, tiene su origen en un deseo problemático de «proteger a su descendencia para que no se convierta en nada que no sea ‘normal'» y «refleja prácticas sociales históricas y actuales de creación de cuerpos ‘ideales’ y normativos».
Esto es, francamente, una locura.
En el artículo, Pfeffer et al. sostienen que:
“Ante la evidencia médica incierta (THS con testosterona durante el embarazo y la lactancia) en un contexto de tratamiento altamente sexista (atención al embarazo y la lactancia), tanto pacientes como sanitarios tienden a seguir enfoques de tratamiento precautorios y centrados en la descendencia.”
Argumentamos que la ética médica existe para guiar a los proveedores de atención médica y proteger tanto a la futura madre como a su descendencia.
Los autores del artículo se esfuerzan por subrayar la dinámica de poder imperante y la discrepancia de conocimientos entre los profesionales médicos y sus pacientes embarazadas. También destacan la «falta de formación sobre la atención al embarazo trans» y el fracaso del actual «enfoque preventivo» en un «espacio de atención al embarazo con un alto componente de género». Sin embargo, brilla por su ausencia cualquier dato sólido y concreto que corrobore sus afirmaciones. En lugar de ello, refuerzan su argumento escogiendo citas de su estudio, en el que participaron 70 personas «trans» internacionales y 22 «personal sanitario», o simplemente aquellos que «se identificaban como proveedores de atención sanitaria» en el momento del estudio.
Antes de continuar, debemos señalar el fallo obvio del artículo: la atención al embarazo no tiene «género», sino sexo. Sólo las hembras biológicamente fértiles de nuestra especie poseen los atributos físicos necesarios para el embarazo y el parto. Es una simple realidad biológica.
Centrémonos ahora en el papel del médico en el cuidado de la mujer embarazada y del feto en desarrollo.
La relación médico-paciente es sagrada y se considera el elemento central de los principios éticos de la medicina. La práctica de la medicina, en su esencia, es una empresa moral, lo que confiere al médico el deber fiduciario de ‘primum non nocere’ – primero, no hacer daño. En la obra seminal Principles of Biomedical Ethics, de Tom Beauchamp y James Childress, se describen los cuatro principios fundamentales de la ética médica, conocidos a menudo como el «Mantra de Georgetown»:
Beneficencia: el deber de «hacer el bien».
No maleficencia: el deber de «no hacer el mal».
Respeto de la autonomía: respetar el derecho del paciente a su autonomía
Justicia: el principio de tratar a todas las personas por igual y equitativamente
En el contexto del embarazo, el médico debe respetar estos principios tanto con respecto a la madre como al feto.
Los autores del nuevo documento se apresuran a señalar el desequilibrio de poder y experiencia entre médicos y pacientes. No se trata de algo nuevo ni preocupante. En primer lugar, es de esperar y, de hecho, deseable que nuestros médicos posean profundos conocimientos y experiencia en el campo de la medicina. Buscamos su consejo precisamente por su experiencia, y en cuestiones de embarazo, confiamos especialmente en los que tienen formación en obstetricia o ginecología y obstetricia. Cuando surgen complicaciones durante el embarazo, consultamos a especialistas formados en el tratamiento de casos de alto riesgo o a practicantes de medicina materno-fetal.
En segundo lugar, las mujeres son muy conscientes de las posibles desigualdades de poder, o injusticias, que existen en medicina, especialmente en obstetricia y ginecología. Este campo, con raíces históricas en prácticas poco éticas y racistas, suele obligar a las mujeres a renunciar al pudor y revelar sus vulnerabilidades. Pero no hace falta entrar en una sala de maternidad para comprender la diferencia de trato entre hombres y mujeres en medicina. En general, las mujeres no suelen recibir el mismo grado de seriedad que los hombres en la atención sanitaria, sobre todo en lo que respecta al dolor. Las investigaciones han demostrado que el dolor y el sufrimiento de las mujeres se descartan o diagnostican erróneamente con más frecuencia, sobre todo entre las mujeres de color. Los casos de mujeres a las que se recetan sedantes en lugar de analgésicos, y los diagnósticos erróneos en los infartos, son tristemente frecuentes.
Un reciente episodio de The Retrievals, un podcast de The New York Times, titulado «The Patients» (Las pacientes), desveló experiencias sorprendentes de mujeres de la clínica de fertilidad de Yale que sufrieron dolores intensos e inesperados durante los procedimientos de extracción de óvulos. Estas mujeres relatan cómo «su dolor no se tomó en serio» y «no se les creyó». Salió a la luz que una enfermera de la clínica había estado intercambiando ilícitamente fentanilo por suero fisiológico. Incluso después de esta revelación, el centro pareció restar importancia al daño y al dolor sufridos por estas mujeres, que habían soportado procedimientos médicos insoportables con agua salina como sustituto de la anestesia.
Estos desequilibrios e injusticias no son exclusivos de los pacientes «trans» y no deben utilizarse como justificación para alterar las directrices médicas o la atención basada en pruebas, especialmente en lo que respecta a los más vulnerables de entre nosotros: los niños por nacer. Por el contrario, estas disparidades deberían impulsar a las sociedades profesionales médicas, como el Congreso Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y la Sociedad de Endocrinología, a defender los estándares más elevados de la práctica médica, basados en pruebas empíricas y hechos biológicos, independientemente del sexo del paciente.
La piedra angular de la confianza de un paciente radica en su creencia de que el plan de tratamiento recomendado por su médico se basará siempre en estos cuatro principios básicos de la ética médica descritos anteriormente.
Las preocupaciones planteadas por Pfeffer y sus colegas se centran en el enfoque terapéutico moderno que adoptan los médicos, que consideran excesivamente «preventivo» y «centrado en la descendencia». Afortunadamente, el cuidado del niño y de la madre no son mutuamente excluyentes ni de suma cero. En situaciones en las que una mujer aspira a quedarse embarazada y se compromete con la maternidad, los médicos pueden proporcionar una atención que optimice los resultados para ambas partes al tiempo que minimiza los posibles daños. Si una mujer decide continuar el embarazo, ¿no tiene también el feto en desarrollo derecho a los cuatro principios de la ética médica? En tales casos, el médico tiene el deber de atender tanto al niño como a la madre. Por supuesto, habrá circunstancias en las que la madre deba interrumpir una medicación o un tratamiento concreto para proteger al feto, y el médico debe asesorar exhaustivamente a la familia, explicando los riesgos y las ventajas tanto para la madre como para la vida vulnerable que se desarrolla en el útero.
No hay que buscar mucho para encontrar una lista de medicamentos y sustancias que se sabe que son perjudiciales para el feto en desarrollo. Sin embargo, en el caso de muchas otras sustancias, la seguridad sigue siendo indeterminada debido a una investigación insuficiente. Las mujeres embarazadas que participan en ensayos clínicos plantean complejos problemas éticos, ya que pueden someter a los fetos a una serie de problemas iatrogénicos imprevistos. Además, a los científicos les resultaría difícil encontrar a una madre dispuesta a arriesgar la salud de su hijo nonato para avanzar en el conocimiento científico o médico.
Dada la naturaleza del tipo de investigación que se necesitaría para satisfacer el umbral de seguridad de las mujeres que siguen tomando altas dosis de testosterona durante todo el embarazo y el periodo de lactancia, podemos imaginar de nuevo un subconjunto muy pequeño de mujeres embarazadas que estarían dispuestas a participar en esta investigación.
Esto plantea serios interrogantes: ¿Debemos permitir que niños no nacidos sean objeto de investigación médica? ¿Debemos permitir que los recién nacidos lactantes participen en ensayos clínicos? Esta preocupación se pone de manifiesto en la declaración de una participante en el estudio en cuestión, que se preguntaba: «Si tomo testosterona, ¿disminuirá mi producción de leche? ¿Se transmitirá a mi hijo? No lo sé. De nuevo, no tenemos ninguna información al respecto porque nadie permite que las mujeres tomen testosterona y den el pecho» (el subrayado es nuestro).
La investigación actual ya está sondeando los efectos de la testosterona en la producción de leche materna y su impacto en los bebés lactantes. Un hallazgo preliminar nada sorprendente sugiere que los niveles elevados de testosterona afectan negativamente a la producción de leche. La Liga de la Leche señala que «la testosterona interfiere con la hormona necesaria para la lactancia (prolactina) y puede causar una disminución significativa de la producción de leche», además de acortar el tiempo de lactancia del bebé y aumentar la cantidad de suplementos de leche artificial.
En la actualidad, la testosterona está clasificada como un fármaco teratógeno de categoría X para el embarazo por la FDA de EE.UU., lo que sugiere que puede inducir a problemas de nacimiento. Se etiqueta como tal porque «los estudios en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto, y/o los estudios en humanos o animales han demostrado anomalías fetales; los riesgos del fármaco superan los beneficios potenciales.»
Está bien establecido que la exposición prenatal a andrógenos, como la testosterona, puede causar defectos genitales en las mujeres. Los andrógenos actúan como hormonas masculinizantes, guiando la formación de los genitales masculinos e inhibiendo el desarrollo de una abertura vaginal en los varones. Por consiguiente, los médicos no están haciendo gala de «cisnormatividad y juicio» al tratar a pacientes «trans» en relación con la «terapia» de testosterona; están cumpliendo sus deberes éticos de beneficencia y no maleficencia.
Dados los efectos conocidos de la testosterona en un feto en desarrollo, está debidamente justificado un enfoque conservador y de precaución.
Antes de continuar, nos gustaría ofrecer una cita directa de una mujer que toma testosterona y que Pfeffer et al. destacan en su artículo:
“Hay un montón de investigación sobre la exposición a andrógenos en el útero y las condiciones intersexuales… Tuve un poco de complejo al trabajar duro para no tener un hijo intersexual… Como alguien que es de ‘otro’ género, trabajar duro para no crear un cuerpo diferente que es de ‘otro’ género, se siente raro. Es un poco hipócrita. Pero en cierto modo se redujo a querer que el niño que yo creara tuviera la mayor cantidad de opciones en su propio cuerpo y en su propia vida, algo que la mayoría de las personas intersexuales no pueden debido a que la fertilidad no les es accesible.”
Es esencial diferenciar entre ser intersexual y ser trans. Las variaciones intersexuales o las diferencias en el desarrollo sexual (DDS) afectan a los cromosomas, los genitales, las hormonas, el sistema reproductor (incluidas las gónadas) y toda la vida de una persona. Las investigaciones demuestran que los adultos intersexuales experimentan muchos más problemas de salud y tienen más probabilidades de sufrir limitaciones físicas que los que no presentan variaciones intersexuales. Se trata de consideraciones serias tanto para las mujeres embarazadas como para los profesionales sanitarios.
Al considerar la naturaleza experimental de las mujeres que reciben altas dosis de testosterona durante el embarazo, coincidimos con los autores en que hay escasez de pruebas y estudios, pero esto se debe en gran medida a que se trata de un territorio inexplorado. Se carece de métodos seguros y éticos para estudiar, seguir y monitorizar este grupo demográfico, así como del tamaño de muestra necesario para recopilar datos significativos. Dejando de lado al feto por un momento, actualmente no tenemos datos sobre los efectos de la testosterona en la propia mujer embarazada, concretamente en una mujer embarazada con disforia de género.
Para las que desean quedarse embarazadas, tomar testosterona puede ser problemático. Como indica Planned Parenthood, «la capacidad de algunas transmasculinas para quedarse embarazadas puede disminuir después de tomar testosterona durante un tiempo», en algunos casos deteniendo la ovulación por completo. En estos casos, puede ser necesario dejar de tomar testosterona para poder concebir. Para quienes lograron concebir mientras seguían tomando testosterona, el sitio web del NHS recomienda interrumpir el uso de testosterona durante el embarazo y que el embarazo en sí podría desencadenar fluctuaciones del estado de ánimo y exacerbar los sentimientos de «disforia de género».
Pfeffer et al. escriben que la mayoría de los participantes en su estudio utilizan la testosterona «como un componente crítico de su transición gestionado médicamente» y que existen preocupaciones y temores sobre la pausa de la testosterona antes o durante el embarazo y el posparto. En concreto, pausar la testosterona haría «más difícil el reconocimiento público como hombre» y podría aumentar la disforia corporal y la depresión, incluida la depresión posparto. Tenemos que detenernos aquí, frotarnos los ojos y sacudir la cabeza. ¿Por qué alguien que quiere hacerse pasar por hombre desearía asumir la tarea tan femenina del embarazo? No sólo eso, sino que ninguna de las preocupaciones o temores declarados de dejar la testosterona durante el embarazo, el posparto o durante la lactancia son afecciones potencialmente mortales o permanentes. Hay maneras de manejar con seguridad la depresión y la disforia corporal que no implican compuestos potencialmente dañinos.
Se sabe que el embarazo, el posparto y la lactancia están asociados a cambios hormonales drásticos. Los médicos deben tener en cuenta estos factores a la hora de asesorar a una paciente que también esté tomando hormonas exógenas, como la testosterona. Aún se desconocen los efectos de la testosterona externa en el organismo femenino durante el embarazo, el posparto y la lactancia.
Parece que al menos uno de los médicos entrevistados estaba de acuerdo:
“Creo que si eliges llevar adelante un embarazo y tus niveles de hormonas femeninas ya estarán tan altos que la testosterona probablemente ni siquiera te ayudaría mentalmente… si estás produciendo leche materna y no puedes estar sin testosterona por salud mental… si no puedes lidiar sin testosterona, entonces probablemente no deberías estar embarazada.”
Al revisar el enfoque de tratamiento propuesto en el artículo, queda claro que los autores carecen de una comprensión matizada de la ética médica y de los principios de la medicina basada en la evidencia. Ofrecen una interpretación distorsionada de los cuatro principios básicos de la ética médica y su aplicación a la atención al paciente. Si una mujer transmasculina desea concebir y tener un hijo, el médico está obligado a proteger a ambos pacientes: el progenitor y el feto.
La sugerencia de los autores de que los profesionales de la medicina deben desviarse del principio de «no hacer daño» para seguir caminos en los que las pruebas indican un daño es bastante chocante. Esta perspectiva, impulsada más por la ideología, las emociones y los deseos personales que por la evidencia, entra en conflicto con los fundamentos de la medicina basada en la evidencia.
Acerca de las autoras:
Jennifer Lahl (MA, BSN, RN) es presidenta de The Center for Bioethics and Culture y Kallie Fell (MS, BSN, RN) es directora ejecutiva del mismo centro. Han elaborado varios documentales importantes que pueden verse gratuitamente en el canal de YouTube del Centro. Pueden seguirlas en Twitter: @JenniferLahl y @Kal_Fell.
Artículo original
