Por Riittakerttu Kaltiala.

El camino recorrido por la psiquiatra finlandesa Riittakerttu Kaltiala, directora de una de las primeras clínicas de género del mundo, que ha asistido a la explosión de adolescentes, con graves afecciones psiquiátricas, que no quieren ser mujeres. De la sorpresa inicial por la aparición de ese nuevo perfil de pacientes al descubrimiento de que las hormonas no estaban resolviendo nada y a las sospechas de que el tratamiento se basaba en datos sesgados y poco fiables.

Al principio de mis estudios de medicina, supe que quería ser psiquiatra. Decidí especializarme en el tratamiento de adolescentes porque me fascinaba el proceso en el que los jóvenes exploran activamente quiénes son y buscan su papel en el mundo. La vida adulta de mis pacientes todavía está por delante, por lo que puede marcar una gran diferencia para el futuro de alguien ayudar a un joven que está en un camino destructivo a encontrar un rumbo más favorable. Y hay grandes recompensas al realizar un trabajo terapéutico individual.

Durante los últimos doce años ha habido un desarrollo espectacular en mi campo. Se anunció un nuevo protocolo que pedía la transición de género social y médica de menores y adolescentes que experimentaban disforia de género, es decir, una discordancia entre el sexo biológico y un sentimiento interno de ser de un sexo diferente.

Esta condición se ha descrito durante décadas y la década de 1950 se considera el comienzo de la era moderna de la medicina transgénero. Durante el siglo XX y principios del XXI, un pequeño número de hombres, en su mayoría adultos, con problemas de género de por vida fueron tratados con estrógenos y cirugía para ayudarlos a vivir con apariencia de mujeres. Luego, en los últimos años, surgieron nuevas investigaciones sobre si la transición médica, principalmente hormonal, podría realizarse con éxito en menores.

Una motivación de los profesionales médicos que supervisaban estos tratamientos era evitar que los jóvenes enfrentaran las dificultades que habían experimentado los hombres adultos al tratar de parecer mujeres de manera convincente. Los defensores más destacados de la transición juvenil fueron un grupo de médicos holandeses. Publicaron un artículo innovador en 2011 estableciendo que si los y las jóvenes con disforia de género pudieran evitar su pubertad natural bloqueándola con productos farmacéuticos y luego recibiendo hormonas del sexo opuesto, podrían comenzar a vivir sus vidas transgénero antes y de manera más creíble.

Se conoció como el «Protocolo Holandés».

La población de pacientes que describieron los médicos holandeses era un pequeño número de jóvenes (casi todos hombres) que, desde sus primeros años, insistían en que eran niñas. Los pacientes cuidadosamente seleccionados, además de su malestar de género, estaban mentalmente sanos y eran altamente funcionales. Los médicos holandeses informaron que después de una intervención temprana, estos jóvenes prosperaron como miembros del sexo opuesto. El protocolo fue rápidamente adoptado internacionalmente como el tratamiento estándar de oro en este nuevo campo de la medicina de género pediátrica.

Al mismo tiempo, surgió un movimiento activista que declaró que la transición de género no era sólo un procedimiento médico, sino un derecho humano. Este movimiento adquirió cada vez más notoriedad y la agenda de los transactivistas dominó la cobertura mediática de este campo. Los defensores de la transición también entendieron el poder de la tecnología emergente de las redes sociales. En respuesta a todo esto, en Finlandia el Ministerio de Asuntos Sociales y Salud quiso crear un programa nacional de género pediátrico. La tarea recayó en los dos hospitales que ya albergaban servicios de identidad de género para adultos. En 2011, a mi departamento se le encomendó la tarea de abrir este nuevo servicio y yo, como psiquiatra jefe, me convertí en su jefa.

Aun así, tenía algunas preguntas serias sobre todo esto. Se nos decía que interviniéramos en cuerpos sanos y funcionales simplemente basándonos en los sentimientos cambiantes de un joven sobre el género.

La adolescencia es un período complejo en el que los jóvenes están consolidando su personalidad, explorando sentimientos sexuales e independizándose de sus progenitores. El logro de la identidad es el resultado de un desarrollo adolescente exitoso, no su punto de partida.

Somos un país de 5,5 millones de habitantes con un sistema de salud nacionalizado, y debido a que necesitábamos una segunda opinión para cambiar los documentos de identidad y proceder a una cirugía de género, he conocido y evaluado personalmente a la mayoría de los pacientes jóvenes en ambas clínicas que estaban considerando la transición: hasta la fecha, más de 500 jóvenes. La aprobación de la transición no fue automática. En los primeros años, nuestro departamento de psiquiatría acordó la transición de aproximadamente la mitad de los remitidos. En los últimos años, esta cifra se ha reducido a alrededor del veinte por ciento.

Cuando el servicio comenzó a funcionar a partir de 2011, hubo muchas sorpresas. No sólo vinieron los pacientes, sino que lo hicieron en masa. En todo el mundo occidental, el número de menores con disforia de género se estaba disparando.

Pero quienes vinieron no se parecían en nada a lo descrito por los holandeses. Esperábamos un pequeño número de niños que habían declarado persistentemente que eran niñas. En cambio, el 90 por ciento de nuestros pacientes eran niñas, principalmente de 15 a 17 años, y en lugar de tener un alto funcionamiento, la gran mayoría presentaba afecciones psiquiátricas graves.

Algunas procedían de familias con múltiples problemas psicosociales. La mayoría de ellas tuvieron una primera infancia desafiante, marcada por dificultades de desarrollo, como rabietas extremas y aislamiento social. Muchas tenían problemas académicos. Era común que hubieran sido acosadas, pero generalmente no en relación con su presentación de género. En la adolescencia se sentían solas y retraídas.

Algunas ya no estaban en la escuela y pasaban todo el tiempo solas en su habitación. Tenían depresión y ansiedad, algunas tenían trastornos alimentarios, muchas se autolesionaban y algunas habían experimentado episodios psicóticos. Muchas, muchas, estaban en el espectro del autismo.

Sorprendentemente, pocas habían expresado alguna disforia de género hasta que lo anunciaron repentinamente en la adolescencia. Ahora acudían a nosotros porque alguien de una organización LGBT les había dicho a sus padres, generalmente solo madres, que la identidad de género era el verdadero problema de sus hijos, o que el niño o niña había visto algo online sobre los beneficios de la transición.

Incluso durante los primeros años de la clínica, la medicina de género se estaba politizando rápidamente. Pocos planteaban preguntas sobre lo que decían los activistas, entre los que se encontraban profesionales médicos. Y decían cosas notables. Afirmaban que no sólo los sentimientos de angustia de género desaparecerían inmediatamente si los y las jóvenes comenzaran la transición médica, sino que también todos sus problemas de salud mental se aliviarían con estas intervenciones. Por supuesto, no existe ningún mecanismo por el cual altas dosis de hormonas resuelvan el autismo o cualquier otra condición de salud mental subyacente.

Debido a que lo que los holandeses habían descrito difería tan dramáticamente de lo que yo estaba viendo en nuestra clínica, pensé que tal vez había algo inusual en nuestra población de pacientes. Entonces comencé a hablar sobre nuestras observaciones con una red de profesionales en Europa. Descubrí que todo el mundo estaba lidiando con un número similar de casos de niñas con múltiples problemas psiquiátricos. Esto también confundió a colegas de diferentes países. Muchos dijeron que fue un alivio saber que su experiencia no era única.

Pero nadie decía nada públicamente.

Había un sentimiento de presión para ofrecer lo que se suponía que sería un tratamiento nuevo y maravilloso. Sentí en mí misma y vi en los demás una crisis de confianza. La gente dejó de confiar en sus propias observaciones sobre lo que estaba sucediendo. Teníamos dudas sobre nuestra educación, experiencia clínica y capacidad para leer y producir evidencia científica.

Poco después de que nuestro hospital comenzara a ofrecer intervenciones hormonales a estos pacientes, comenzamos a ver que el milagro que nos habían prometido no estaba ocurriendo. Lo que estábamos viendo era todo lo contrario.

Los y las jóvenes que atendíamos no estaban prosperando. Al revés, sus vidas se estaban deteriorando. Pensamos, ¿qué es esto? Porque no había ningún indicio en los estudios de que esto pudiera suceder. A veces los jóvenes insistían en que sus vidas habían mejorado y eran más felices. Pero como médico, podía ver que les estaba yendo peor. Se estaban retirando de todas las actividades sociales. No estaban haciendo amigos. No iban a la escuela. Seguimos estableciendo contactos con colegas de diferentes países que dijeron que estaban viendo las mismas cosas.

Me preocupé tanto que me embarqué en un estudio con mis colegas finlandeses para describir a nuestros pacientes. Revisamos metódicamente los registros de quienes habían sido tratados en la clínica durante los primeros dos años, y determinamos cuán alterados estaban (uno de ellos era mudo) y cuánto se diferenciaban de los pacientes holandeses. Por ejemplo, más de una cuarta parte de nuestros pacientes estaban en el espectro del autismo. Nuestro estudio se publicó en 2015 y creo que fue la primera publicación en una revista de una médica especialista en género que planteaba dudas serias sobre este nuevo tratamiento.

Sabía que otros estaban haciendo las mismas observaciones en sus clínicas y esperaba que mi artículo provocara un debate sobre sus preocupaciones: así es como la medicina se corrige a sí misma. Pero nuestro campo, en lugar de reconocer los problemas que describimos, se comprometió más con la expansión de estos tratamientos.

En Estados Unidos, la primera clínica pediátrica de género se abrió en Boston en 2007. Quince años después había más de 100 clínicas de este tipo. A medida que se desarrollaron los protocolos estadounidenses, se impusieron menos limitaciones a la transición.

Una investigación de Reuters descubrió que algunas clínicas estadounidenses aprobaban tratamientos hormonales en la primera visita de un menor. Estados Unidos fue pionero en un nuevo estándar de tratamiento, llamado “atención de afirmación de género”, que instaba a los médicos a simplemente aceptar la afirmación de una identidad trans de un o una menor y a dejar de ser “guardianes” que planteaban preocupaciones sobre la transición.

Alrededor de 2015, además de pacientes muy enfermos psiquiátricamente, empezó a llegar a nuestra clínica un nuevo grupo de pacientes. Empezamos a ver grupos de chicas adolescentes, normalmente de entre 15 y 17 años, de los mismos pueblos pequeños, o incluso de las mismas escuelas, contando las mismas historias de vida y las mismas anécdotas sobre su infancia, incluida la repentina comprensión de que eran transgénero, a pesar de no tener antecedentes de disforia. Nos dimos cuenta de que estaban estableciendo contactos e intercambiando información sobre cómo hablar con nosotros. Y así tuvimos nuestra primera experiencia de disforia de género vinculada al contagio social.

Esto también estaba sucediendo en clínicas pediátricas de género en todo el mundo y, una vez más, los sanitarios no hablaban.

Entendí este silencio. Cualquier persona, incluyendo profesionales de la medicina, de la investigación, de la academia y de la cultura, que expresara su preocupación por el creciente poder de los transactivistas y por los efectos de la transición médica en jóvenes, era sometido a campañas organizadas de difamación y amenazas a sus carreras.

En 2016, debido a varios años de creciente preocupación por los daños de la transición en pacientes jóvenes vulnerables, los dos servicios de género pediátricos de Finlandia cambiaron sus protocolos. Ahora, si los jóvenes tenían otros problemas más urgentes que la disforia de género que debían abordarse, remitíamos rápidamente a esos pacientes a un tratamiento más adecuado, como asesoramiento psiquiátrico, en lugar de continuar con su evaluación de identidad de género.

Hubo mucha presión contra este enfoque por parte de activistas, políticos y medios de comunicación. La prensa finlandesa publicó historias de jóvenes insatisfechos con nuestra decisión, retratándolos como víctimas de clínicas de género que los obligaban a poner sus vidas en pausa. Una revista médica finlandesa publicó un artículo que adoptaba la perspectiva de activistas insatisfechos y titulado “¿Por qué los adolescentes trans no consiguen sus bloqueadores?”

Pero me enseñaron que el tratamiento médico debe basarse en la evidencia médica y que la medicina debe corregirse a sí misma constantemente. Cuando eres médica y ves que algo no funciona, es tu deber organizarte, investigar, informar a tus colegas, informar a una gran audiencia y dejar de dar ese tratamiento.

El sistema nacional de salud de Finlandia nos brinda la capacidad de investigar las prácticas médicas actuales y establecer nuevas pautas. En 2015, pedí personalmente a un organismo nacional, llamado Consejo para las Opciones en Atención Médica (COHERE), que creara pautas nacionales para el tratamiento de la disforia de género en menores. En 2018 renové esta solicitud con colegas y fue aceptada. COHERE encargó una revisión sistemática de la evidencia para evaluar la confiabilidad de la literatura médica actual sobre la transición juvenil.

Los destransicionadores

Casi al mismo tiempo, ocho años después de la apertura de la clínica de género pediátrica, algunos pacientes anteriores comenzaron a regresar para decirnos que ahora lamentaban su transición. Algunos, llamados “detransicionadores”, deseaban «volver» a su sexo de nacimiento. Se trataba de otro tipo de pacientes que se suponía que no existían. Los autores del protocolo holandés habían afirmado que los índices de arrepentimiento eran minúsculos.

Pero los cimientos sobre los que se basó el protocolo holandés se están desmoronando. Los investigadores han demostrado que sus datos tenían algunos problemas serios y que en su seguimiento no incluyeron a muchas de las personas que tal vez se arrepintieron de la transición o cambiaron de opinión. Uno de los pacientes había fallecido debido a complicaciones de la cirugía genital.

Hay una estadística muy repetida en el mundo de la medicina de género pediátrica de que solo el uno por ciento o menos de los jóvenes que hacen la transición posteriormente lo hacen. Los estudios que afirman esto también se basan en preguntas sesgadas, muestras inadecuadas y plazos cortos.

Creo que el arrepentimiento está mucho más extendido. Por ejemplo, un nuevo estudio muestra que casi el 30 por ciento de los pacientes de la muestra dejaron de surtir su receta de hormonas en un plazo de cuatro años.

Por lo general, se necesitan varios años para que se asiente el impacto total de la transición. Es entonces cuando los jóvenes que han entrado en la edad adulta se enfrentan a lo que significa ser posiblemente estériles, tener una función sexual dañada y tener grandes dificultades para encontrar pareja.

Es devastador hablar con pacientes que dicen que fueron ingenuos y que se equivocaron acerca de lo que significaría la transición para ellos, y que ahora sienten que fue un terrible error. Principalmente estos y estas pacientes me dicen que estaban tan convencidos de que necesitaban una transición que ocultaron información o mintieron en el proceso de evaluación.

Seguí investigando el tema y en 2018, con colegas, publiqué otro artículo, uno que investigaba el origen del creciente número de jóvenes con disforia de género. Pero no encontramos respuestas sobre por qué sucedía esto ni qué hacer al respecto.

En nuestro estudio señalamos un punto que generalmente los transactivistas ignoran. Es decir, para la inmensa mayoría de menores con disforia de género (alrededor del 80 por ciento) su disforia se resuelve por sí sola si se les deja pasar por la pubertad natural. A menudo estos menores se dan cuenta de que son homosexuales.

En junio de 2020 ocurrió un acontecimiento importante en mi campo. El organismo médico nacional de Finlandia, COHERE, publicó sus conclusiones y recomendaciones sobre la transición de género de los jóvenes. Concluyó que los estudios que promocionaban el éxito del modelo de “afirmación de género” estaban sesgados y eran poco confiables (en algunos casos, de manera sistemática).

Los autores escribieron: «A la luz de la evidencia disponible, la reasignación de género de menores es una práctica experimental». El informe afirmaba que los pacientes jóvenes que buscan una transición de género deben recibir instrucción sobre “la realidad de un compromiso de por vida con la terapia médica, la permanencia de los efectos y los posibles efectos adversos físicos y mentales de los tratamientos”. El informe advirtía que los jóvenes, cuyos cerebros aún estaban madurando, carecían de la capacidad de “evaluar adecuadamente las consecuencias” de tomar decisiones con las que tendrían que vivir por el “resto de sus vidas”.

COHERE también reconoció los peligros de administrar tratamientos hormonales a jóvenes con enfermedades mentales graves. Los autores concluyeron que por todas estas razones, la transición de género debería posponerse “hasta la edad adulta”.

Me llevó bastante tiempo, pero me sentí reivindicada.

Afortunadamente, Finlandia no está sola. Después de revisiones similares, el Reino Unido y Suecia llegaron a conclusiones similares. Y muchos otros países con sistemas nacionales de salud están reevaluando su postura de “afirmación de género”.

Sentía una obligación cada vez mayor hacia los pacientes, la medicina y la verdad, de hablar fuera de Finlandia contra la transición generalizada de menores con problemas de género. Me han preocupado especialmente las sociedades médicas estadounidenses, que como grupo siguen afirmando que los y las menores conocen su yo “auténtico”, y que un menor que declara una identidad transgénero debe ser afirmado y comenzar un tratamiento. (En los últimos años, la identidad “trans” ha evolucionado para incluir a más jóvenes que dicen ser “no binarios”, es decir, que sienten que no pertenecen a ningún sexo, y otras variaciones de género).

Se supone que las organizaciones médicas deben trascender la política a favor de defender estándares que protejan a los pacientes. Sin embargo, en Estados Unidos estos grupos (incluida la Academia Estadounidense de Pediatría) se han mostrado activamente hostiles al mensaje que mis colegas y yo instamos.

Intenté abordar las crecientes preocupaciones internacionales sobre la transición de género pediátrica en la Conferencia Anual de este año de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Pero los dos paneles propuestos fueron rechazados por la academia. Esto es muy preocupante. La ciencia no progresa silenciando. Los médicos que se niegan a considerar la evidencia presentada por los críticos están poniendo en riesgo la seguridad del paciente.

También me preocupa cómo los especialistas en género advierten rutinariamente a los padres estadounidenses que existe un riesgo enormemente elevado de suicidio si se interponen en el camino de la transición de sus hijos.

La muerte de cualquier joven es una tragedia, pero investigaciones cuidadosas muestran que el suicidio es muy raro. Es deshonesto y extremadamente poco ético presionar a los padres para que aprueben la medicalización de género exagerando el riesgo de suicidio.

Este año, la Sociedad Endocrina de Estados Unidos reiteró su respaldo a la transición hormonal de género para jóvenes. El presidente de la sociedad escribió en una carta al Wall Street Journal que esa atención “salva vidas” y “reduce el riesgo de suicidio”. Fui coautora de una carta de respuesta, firmada por 20 profesionales de la medicina de nueve países, refutando su afirmación. Escribimos que: «Cada revisión sistemática de la evidencia hasta la fecha, incluida una publicada en el Journal of the Endocrine Society, ha encontrado que la evidencia de los beneficios para la salud mental de las intervenciones hormonales en menores es de certeza baja o muy baja».

Desafortunadamente, la medicina no es inmune al peligroso pensamiento de grupo que desemboca en daño al paciente. Lo que les está sucediendo a menores disfóricos me recuerda la locura por la memoria recuperada de los años 1980 y 1990. Durante ese período, muchas mujeres con problemas llegaron a creer en recuerdos falsos, a menudo sugeridos por sus terapeutas, de abusos sexuales inexistentes por parte de sus padres u otros miembros de la familia. Este abuso, dijeron los terapeutas, explicaba todo lo que estaba mal en la vida de sus pacientes. Las familias quedaron separadas y algunas personas fueron procesadas basándose en afirmaciones inventadas. Terminó cuando terapeutas, periodistas y abogados investigaron y expusieron lo que estaba pasando.

Necesitamos aprender de tales escándalos. Porque, al igual que la memoria recuperada, la transición de género se ha ido de las manos. Cuando los profesionales médicos empiezan a decir que tienen una respuesta que se aplica en todas partes, o que tienen una cura para todos los dolores de la vida, eso debería ser una advertencia para todos nosotros de que algo ha salido muy mal.

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La Dra. Riittakerttu Kaltiala, de 58 años, es una psiquiatra de adolescentes nacida en Finlandia, psiquiatra jefa del departamento de psiquiatría de adolescentes del Hospital Universitario de Tampere en Finlandia. Trata a pacientes, enseña a estudiantes de medicina y realiza investigaciones en su campo, habiendo publicado más de 230 artículos científicos.

 En 2011, al Dr. Kaltiala se le asignó una nueva responsabilidad. Debía supervisar el establecimiento de un servicio de identidad de género para menores, lo que la convertiría en una de las primeras médicas del mundo en dirigir una clínica dedicada al tratamiento de jóvenes con problemas de género. Desde entonces, ha participado personalmente en las evaluaciones de más de 500 de estos adolescentes.

 A principios de este año, The Free Press publicó un artículo de denuncia de Jamie Reed, ex administradora de casos del Centro Transgénero de la Universidad de Washington en el Hospital Infantil St. Louis. Reed relató su creciente alarma por los efectos de los tratamientos que buscaban hacer que menores transicionaran al sexo opuesto, y su creciente convicción de que los y las pacientes estaban siendo perjudicados por su tratamiento.

 Aunque una investigación reciente del New York Times corroboró en gran medida el relato de Reed, muchos activistas y miembros de los medios de comunicación continúan descartando las afirmaciones de Reed porque ella no es médica.

 La Dra. Kaltiala lo es. Y es probable que sus preocupaciones reciban más atención en Estados Unidos ahora que una joven que hizo una transición médica cuando era adolescente acaba de demandar a los médicos que supervisaron su tratamiento, junto con la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP). Según la demanda, la AAP, al abogar por la transición juvenil, ha hecho “declaraciones abiertamente fraudulentas” sobre la evidencia del “nuevo modelo de tratamiento radical y los peligros conocidos y posibles efectos secundarios de las intervenciones médicas que defiende”.

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