Con la nueva guía del NHS, Inglaterra se une a Finlandia y Suecia como los tres países europeos que se han desviado explícitamente de las pautas de La Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, WPATH, y proponen tratamientos que frenan drásticamente la transición de género de los menores. La psicoterapia, no los bloqueadores de la pubertad y las hormonas, será la primera y, por lo general, única línea de tratamiento para los jóvenes con disforia de género.
Tras una amplia participación de las partes interesadas y una revisión sistemática de la evidencia , el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra ha publicado un nuevo borrador de guía para el tratamiento de la disforia de género en menores, que se desvía drásticamente del enfoque de «afirmación de género». La presunción anterior de que los jóvenes menores de 18 años con disforia de género necesitan una «atención médica transgénero» especializada ha sido suplantada por la posición informada de que la mayoría necesita psicoeducación y psicoterapia.
La determinación de elegibilidad para las intervenciones médicas la realizará un Servicio centralizado y los bloqueadores de la pubertad se administrarán solo en entornos de protocolos de investigación. El abandono del modelo de «afirmación del género» por parte de Inglaterra había sido anunciado por el informe provisional de The Cass Review, que definía el «modelo afirmativo» como un «modelo de atención sanitaria de género originado en los Estados Unidos».
Las razones de la reestructuración de los servicios de género para menores en Inglaterra son cuádruples. Incluyen (1) un aumento significativo y pronunciado en las referencias; (2) cambios mal estudiados en los tipos de pacientes referidos; (3) evidencia escasa y no concluyente para respaldar la toma de decisiones clínicas, y (4) fallas operativas del modelo de clínica de género, como lo demuestran los largos tiempos de espera para la evaluación inicial y la preocupación general con el enfoque clínico.
La nueva guía del NHS reconoce la transición social como una forma de intervención psicosocial y no como un acto neutral, ya que puede tener efectos significativos en el funcionamiento psicológico.
El NHS desaconseja encarecidamente la transición social en los niños y aclara que la transición social en los adolescentes solo debe llevarse a cabo para aliviar o prevenir la angustia clínicamente significativa o el deterioro significativo en el funcionamiento social , y siguiendo un proceso de consentimiento informado explícito .
El NHS afirma que los bloqueadores de la pubertad solo se pueden administrar en entornos de investigación formales, debido a los efectos desconocidos de estas intervenciones y el potencial de daño. El NHS no ha hecho una declaración explícita sobre hormonas del sexo cruzado , pero señaló que probablemente también estarán disponibles solo en entornos de investigación. Las pautas no mencionan la cirugía, ya que la cirugía nunca ha sido un beneficio cubierto por el NHS de Inglaterra para menores.
Las nuevas pautas del NHS representan un repudio del enfoque de la última década para el manejo de menores con disforia de género.
El enfoque de “afirmación de género”, respaldado por WPATH -La Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero- y caracterizado por la conceptualización de los menores con disforia de género como “niños transgénero”, ha sido reemplazado por una visión holística del desarrollo de la identidad en niños y adolescentes. Además, se produce un nuevo reconocimiento de que muchos adolescentes con disforia de género sufren enfermedades mentales y dificultades neurocognitivas, lo que dificulta predecir el curso del desarrollo de su identidad de género.
Los aspectos más destacados de la nueva guía del NHS se proporcionan a continuación.*
1. Elimina el modelo de atención de “clínica de género” y acaba con la “afirmación”
- El NHS ha eliminado el modelo de atención de «clínica de género» donde los niños son atendidos únicamente por un médico especialista en disforia de género, reemplazándolo por atención estándar en entornos hospitalarios para niños.
- En lugar de “afirmar” la identidad transgénero de un joven, se alienta al personal a mantener una perspectiva clínica amplia y a “incorporar la atención de niños y jóvenes con incertidumbre de género dentro de un contexto de salud infantil y adolescente más amplio”.
- La «afirmación» se ha eliminado en gran medida del lenguaje y el enfoque. Lo que queda es la guía para garantizar que “las evaluaciones deben ser respetuosas de la experiencia del niño o joven y estar informadas sobre el desarrollo”.
- Los servicios de transición médica solo estarán disponibles a través de un Servicio de especialidad centralizado, establecido para casos de mayor riesgo. Sin embargo, no se aceptarán todos los casos referidos al Servicio, y no todos los casos aceptados serán autorizados para la transición médica.
- El camino del tratamiento estará determinado, entre otras cosas, por la “claridad, persistencia y consistencia de la incongruencia de género, la presencia y el impacto de otras necesidades clínicas y el contexto familiar y social”.
- El plan de atención articulado por el Servicio se adaptará a las necesidades específicas del individuo luego de una cuidadosa exploración terapéutica y «puede requerir un enfoque en el apoyo a otras necesidades y riesgos clínicos con servicios locales en red».
2. Clasifica la transición social de género como una intervención activa susceptible de consentimiento informado
- El NHS desaconseja firmemente la transición social de género en niños prepuberales.
- Los criterios de calificación para la transición social de género en la adolescencia son:
- diagnóstico de disforia de género persistente y consistente
- consideración y mitigación de los riesgos asociados a la transición social
- comprensión clara y completa de las implicaciones de la transición social
- una determinación de necesidad médica de transición social para aliviar o prevenir malestar clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social
- Todos los adolescentes deberán dar su consentimiento informado para la transición social de género.
3. Establece la psicoterapia y la psicoeducación como primera y principal línea de tratamiento
- Todos los jóvenes con disforia de género serán tratados primero con psicoterapia y psicoeducación basadas en el desarrollo por parte de sus equipos de tratamiento locales.
- Se ha puesto un amplio enfoque en la exploración terapéutica cuidadosa y en abordar una gama más amplia de afecciones médicas además de la disforia de género.
- Para aquellos que deseen realizar la transición médica, la elegibilidad para las hormonas será determinada por un Servicio centralizado, previa derivación de un médico de cabecera (médico general) u otro proveedor del NHS.
4. Restringe drásticamente las intervenciones médicas y limita los bloqueadores de la pubertad a entornos exclusivos de investigación
- La guía del NHS establece que se desconocen los riesgos de los bloqueadores de la pubertad y que solo pueden administrarse en entornos de investigación formales. La elegibilidad para los entornos de investigación aún no se ha articulado.
- La guía del NHS deja abierto que se impongan limitaciones similares a las hormonas del sexo cruzado debido a la incertidumbre en torno a su uso, pero no hace declaraciones inmediatas sobre la restricción en el uso de hormonas del sexo cruzado fuera de los protocolos de investigación formales.
- La cirugía no se aborda en la guía ya que el NHS nunca ha considerado la cirugía apropiada para menores.
5. Establece nuevos protocolos de investigación
- Todos los niños y jóvenes que se consideren para el tratamiento hormonal se inscribirán prospectivamente en un estudio de investigación.
- El objetivo del estudio de investigación es aprender más sobre los efectos de las intervenciones hormonales y hacer una importante contribución internacional de la evidencia basada en esta área de la medicina.
- La investigación rastreará a los niños hasta la edad adulta.
6. Reafirma la importancia del “sexo biológico”
- La guía del NHS define «incongruencia de género» como una desalineación entre la experiencia del individuo de su identidad de género y su sexo biológico.
- La guía del NHS se refiere a la necesidad de rastrear el sexo biológico con fines de investigación y medidas de resultados.
- Es de destacar que GIDS no ha rastreado el sexo biológico para una proporción significativa de referencias en 2020-2021.
7. Reafirma la preeminencia del diagnóstico DSM-5 de “disforia de género” para las decisiones de tratamiento
- La guía del NHS diferencia entre el diagnóstico ICD-11 de «incongruencia de género», que no está necesariamente asociado con angustia, y el diagnóstico DSM-5 de «disforia de género», que se caracteriza por angustia significativa y/o deficiencias funcionales relacionadas con » incongruencia de género».
- La guía del NHS establece que los tratamientos deben basarse en el diagnóstico DSM-5 de «disforia de género».
- Es de destacar que WPATH SOC8 ha hecho la recomendación opuesta, dando instrucciones para tratar en función de la provisión del diagnóstico ICD-11 de «incongruencia de género». La “incongruencia de género” carece de objetivos clínicos para el tratamiento, más allá del propio deseo de un individuo de alinear su cuerpo con su visión interna de su identidad de género.
8. Aclara el significado de «equipos multidisciplinarios» que consisten en una amplia gama de médicos con experiencia relevante, en lugar de solo especialistas en «disforia de género».
- La guía del NHS aclara que un verdadero equipo multidisciplinario está compuesto no solo por «especialistas en disforia de género», sino también por expertos en pediatría, autismo, neurodiscapacidad y salud mental, para permitir un apoyo holístico y una atención adecuada para los jóvenes con disforia de género.
- Dichos equipos multidisciplinarios serán el sello distintivo del nuevo Servicio, al que se podrán remitir los casos desafiantes y riesgosos. Además de la experiencia específica en el desarrollo de la identidad de género y la incongruencia, los equipos de liderazgo clínico del Servicio recientemente establecido incluirán una sólida experiencia de «nivel de consultor» en una amplia gama de áreas relevantes:
- Trastornos del neurodesarrollo, como las condiciones del espectro autista
- Trastornos de salud mental que incluyen condiciones depresivas, ansiedad y trauma.
- condiciones endocrinas, incluidos los trastornos de la farmacología del desarrollo sexual en el contexto de la disforia de género
- Comportamientos de riesgo como la autolesión deliberada y el uso de sustancias.
- Contextos familiares complejos, incluidas las adopciones y las tutelas
- El NHS ha articulado una serie de requisitos adicionales para la composición del equipo multidisciplinario y el alcance de la actividad.
9. Establece indicadores de «angustia» y «funcionamiento social»
- El NHS ha articulado dos indicadores principales para el tratamiento: angustia clínicamente significativa y funcionamiento social .
- Este es un avance importante, ya que establece medidas de resultado primarias que los investigadores pueden utilizar para evaluar la eficacia comparativa de diversas intervenciones clínicas.
10. Afirma que aquellos que elijan eludir el protocolo recién establecido no serán apoyados por el NHS
- Las familias y los jóvenes que planean obtener hormonas directamente online o de otra fuente externa que no pertenezca al NHS serán fuertemente advertidos sobre los riesgos.
- Aquellos que elijan tomar hormonas fuera del protocolo del NHS recientemente establecido no recibirán apoyo en su tratamiento por parte de los proveedores del NHS.
- También podrán iniciarse investigaciones de protección infantil si los niños y jóvenes han obtenido hormonas fuera de los protocolos establecidos.
Con la nueva guía del NHS, Inglaterra se une a Finlandia y Suecia como los tres países europeos que se han desviado explícitamente de las pautas de La Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, WPATH, y han propuesto enfoques de tratamiento que frenan drásticamente la transición de género de los menores.
La psicoterapia será la primera y, por lo general, única línea de tratamiento para los jóvenes con disforia de género.
*Puedes leer el informe completo del NHS traducido por Contra Borrado aquí
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