Por Sallie Baxendale, neuropsicóloga clínica.

Con argumentos más ideológicos que científicos, rechazando incluso una terminología que hace referencia al sexo, varias revistas científicas vetaron un artículo de la neuropsicóloga clínica Sallie Baxendale sobre el impacto de los bloqueadores de la pubertad en el desarrollo cognitivo de jóvenes y menores.

¿Qué sucede durante la pubertad? ¿Y qué pasa si intentamos detenerla? Es una de las cuestiones más complicadas de nuestro tiempo. Dada su importancia y la vulnerabilidad de las personas a las que involucra, sorprenderá saber que se han realizado más estudios que evalúan el impacto de los bloqueadores de la pubertad en la función cognitiva en animales que en humanos.

De los 16 estudios que examinaron específicamente el impacto de los bloqueadores de la pubertad en la función cognitiva, 11 se realizaron en animales. Y la mayoría encontró algún impacto perjudicial en la función cognitiva cuando los investigadores administraron estos medicamentos a ratones, ovejas o monos.

Los estudios con ovejas fueron particularmente interesantes ya que utilizaron corderos gemelos y administraron bloqueadores de la pubertad solo a uno de la pareja. Más de un año después de suspender el medicamento, las ovejas que habían tomado bloqueadores de la pubertad todavía no habían «alcanzado» a sus hermanos no tratados en su capacidad para completar una prueba de memoria espacial. Sin embargo, se puede argumentar con razón que sólo podemos extrapolar hasta cierto punto de la capacidad de las ovejas para recordar el camino a través de un laberinto de fardos de heno.

Realmente son los estudios en humanos los que más interesan a quienes consideran prescribir o tomar estos medicamentos.

Sin embargo, tales estudios son difíciles de conseguir. Sólo cinco han analizado el impacto de los bloqueadores de la pubertad en la función cognitiva de menores, y sólo tres de ellos han analizado estos efectos en adolescentes que recibieron el medicamento para la disforia de género. En uno de estos estudios, el equipo de investigación no midió lo bien que les estaba yendo a los niños antes de administrarles los medicamentos, por lo que es difícil saber si las dificultades posteriores que tuvieron en una prueba de estrategia podrían atribuirse a la medicación. Un segundo estudio estableció una línea de base excelente y los investigadores emplearon una medida estándar para evaluar las capacidades cognitivas de los niños en el programa antes de que comenzaran a tomar bloqueadores de la pubertad.

Por desgracia, no volvieron a realizar estas pruebas para evaluar el impacto de la medicación, sino que optaron por informar sobre cuántos de un subconjunto de estos niños completaron una formación profesional y cuántos completaron una formación profesional superior años más tarde. No se informó de ningún resultado en el 40% de los niños que iniciaron el estudio. El estudio final, sin embargo, estaba muy bien diseñado: los investigadores evaluaron el cociente intelectual antes de la administración de los bloqueadores de la pubertad y supervisaron periódicamente el impacto del tratamiento durante 28 meses en una batería completa de tareas cognitivas. Los resultados fueron preocupantes y sugerían un descenso global del coeficiente intelectual de 10 puntos, que se extendía a 15 puntos en comprensión verbal. Pero, lamentablemente, se trataba de un estudio de un solo caso y, aunque alarmantes, las conclusiones que podemos extraer de la experiencia de una sola persona son limitadas.

El año pasado escribí un artículo para resumir los resultados de estos estudios. El artículo explica en términos relativamente simples por qué podríamos pensar que bloquear la pubertad en los jóvenes podría afectar su desarrollo cognitivo. En pocas palabras: la pubertad no sólo desencadena el desarrollo de características sexuales secundarias; Es un momento realmente importante en el desarrollo de la función y estructura del cerebro.

Mi revisión de la literatura médica destacó que, si bien existe una base científica bastante sólida para sospechar que cualquier proceso que interrumpa la pubertad tendrá un impacto en el desarrollo del cerebro, nadie se ha molestado realmente en observar esto adecuadamente en niños con disforia de género.

No he pedido que se prohíban los bloqueadores de la pubertad. La mayoría de los tratamientos médicos tienen algunos efectos secundarios y la decisión de tomarlos o no depende de un análisis cuidadoso de la relación riesgo/beneficio para cada paciente. Mi artículo no realizaba este tipo de análisis, aunque otros sí lo han hecho y han considerado que las pruebas son tan débiles que estos tratamientos sólo pueden considerarse experimentales. Mi resumen sólo aportaba una pieza del rompecabezas. Concluí mi manuscrito con una lista de preguntas pendientes y pedí que se siguiera investigando para responderlas, como siempre hace toda revisión de la literatura médica en cualquier campo.

Como artículo científico, no era innovador; las revisiones rara vez lo son. Pero al resumir la investigación hasta el momento, pensé que serviría como un recurso conveniente para las numerosas autoridades que actualmente examinan la eficacia de estos tratamientos. También proporcionaba información clave para padres y niños que actualmente están considerando opciones médicas. Cada paciente debe ser consciente de lo que los médicos saben y no saben sobre cualquier tratamiento electivo si quieren tomar una decisión informada sobre seguir adelante. Los médicos tienen el deber de ser sinceros al respecto.

Me sorprendieron la poca y la baja calidad de las evidencias en este campo. También me preocupaba que los médicos que trabajan en medicina de género sigan describiendo los impactos de los bloqueadores de la pubertad como «completamente físicamente reversibles», cuando está claro que simplemente no sabemos si este es el caso, al menos con respecto al impacto cognitivo. Pero estos no fueron los únicos aspectos preocupantes de este proyecto. El progreso de este artículo hacia su publicación ha sido extraordinario y único en mis tres décadas de experiencia en publicaciones académicas.

El artículo ahora ha sido aceptado para su publicación en una revista muy respetada y revisada por pares. Sin embargo, antes de esto, el manuscrito fue enviado a tres revistas académicas, todas las cuales lo rechazaron. «Un académico tiene un artículo rechazado en una revista» no es una noticia de primera plana. He publicado muchos artículos académicos y también he formado parte de los consejos editoriales de varias revistas científicas de alto impacto. He entregado y recibido rechazos. En las revistas de alta calidad se rechazan muchos más artículos de los que se aceptan. Los motivos del rechazo suelen ser una variación de los temas de que el artículo no nos dice nada nuevo o que los datos son débiles y no respaldan las conclusiones que los autores intentan sacar. En un artículo que revisa otros estudios, las razones del rechazo generalmente incluyen críticas a la forma en que los autores buscaron o seleccionaron los estudios que incluyeron en su revisión, con la implicación de que es posible que hayan omitido una gran cantidad de evidencia. A veces, el tema de la reseña es demasiado amplio, demasiado limitado o demasiado específico para ser de valor para un público más amplio.

Aunque imperfecta, la revisión anónima por pares sigue siendo la base de la publicación científica. En teoría, el anonimato libera a los revisores de cualquier inhibición que puedan tener a la hora de decir a sus estimados colegas que, en esta ocasión, parecen haber producido un montón de nada. Cuando funciona bien, los autores y editores reciben una crítica coherente del manuscrito presentado, en la que los revisores destacan de forma independiente (e idealmente convergen) los puntos fuertes y débiles del artículo. Si se hace mal, o si los revisores han sido mal seleccionados, el autor puede recibir un comentario sobre su trabajo plagado de malentendidos e inexactitudes. Son frecuentes las peticiones de información ya facilitada, así como las sugerencias de que el autor incluya referencias a la obra del revisor anónimo, por tangenciales que sean al asunto en cuestión. A lo largo de mi carrera he recibido lo mejor y lo peor de estas prácticas.

Sin embargo, nunca me he encontrado con el tipo de preocupaciones que algunos de los revisores expresaron en respuesta a mi revisión de los bloqueadores de la pubertad. En este caso, no se oponían a los métodos, sino a los hallazgos reales.

Ninguno de los revisores identificó ningún estudio que yo hubiera pasado por alto que demostrara efectos seguros y reversibles de los bloqueantes de la pubertad en el desarrollo cognitivo, ni presentó ninguna prueba contraria a mis conclusión de que el trabajo simplemente no se ha realizado. Sin embargo, uno de ellos sugirió que las pruebas podrían estar ahí, sólo que no se habían publicado. Me sugirieron que revisara las presentaciones de conferencias no revisadas por pares en busca de estudios no publicados que pudieran contar una historia más positiva. El revisor parecía tener la ingenua idea de que los estudios que demostraban que los bloqueantes de la pubertad eran seguros y eficaces tendrían dificultades para publicarse. La muy baja calidad de los estudios en este campo y el giro positivo de los resultados comunicados por los médicos especialistas en cuestiones de género sugieren que es poco probable que éste sea el caso.

A otro revisor le preocupaba que la publicación de las conclusiones de estos estudios pudiera estigmatizar a un grupo ya estigmatizado. Un tercero sugirió que debería centrarme en las cosas positivas que podían hacer los bloqueadores de la pubertad, mientras que un cuarto sugirió que no tenía sentido publicar una revisión cuando no había suficiente literatura que revisar.

Otro trató de minimizar todo un campo de la neurociencia que ha establecido la pubertad como un período crítico del desarrollo del cerebro como si solo fuera «mi punto de vista».

En una respuesta bastante reveladora, uno de los revisores utilizó un lenguaje religioso para criticar el artículo. Argumentó que los términos basados en el sexo que había empleado para describir a los niños en los estudios (sexo de nacimiento, de hombre a mujer, de mujer a hombre) indicaban un escepticismo preexistente sobre el uso de bloqueadores. Sugería que la mera presencia de estos términos haría que las personas que recetan estos medicamentos «descartaran rotundamente el artículo» y continuó diciendo que al utilizar estos términos el periódico estaba «predicando al rebaño» y haría un «mal trabajo» de atraer nuevos miembros al redil”.

Sin embargo, la respuesta más sorprendente que recibí fue la de un crítico a quien le preocupaba que yo pareciera estar abordando el tema con un “sesgo” de excesiva cautela. Este crítico argumentó que era necesario resolver muchas cosas antes de poder argumentar claramente sobre el “riesgo” de los bloqueadores de la pubertad, incluso de manera circunstancial. De hecho, parecían estar defendiendo una posición predeterminada de asumir que los tratamientos médicos son seguros, hasta que se demuestre lo contrario.

Sin embargo, los términos “seguro y totalmente reversible” nunca puede ser la posición predeterminada para cualquier intervención médica, mucho menos para un tratamiento que ahora las autoridades de Europa y el Reino Unido consideran experimental. Afirmaciones extraordinarias exigen evidencia extraordinaria, y la única evidencia extraordinaria aquí es el enorme abismo de conocimiento, o incluso curiosidad aparente, de los médicos que continúan cantando “seguro y completamente reversible” mientras prescriben estos medicamentos a niños bajo su cuidado. No es tarea de un artículo científico “atraer a la gente al redil”; es trabajo de los médicos comprender la base de evidencia de los tratamientos que ofrecen y comunicarla a los pacientes que están tratando.

Espero sinceramente que cualquier interrupción en el desarrollo cerebral asociada con los bloqueadores de la pubertad sea recuperable para las personas jóvenes trans y de «género diverso», que ya enfrentan importantes desafíos en sus vidas. Daría la bienvenida a cualquier investigación que indique que este es el caso, sobre todo por los importantes conocimientos que presentarían a nuestra comprensión actual de la pubertad como una ventana crítica del desarrollo neurológico en la adolescencia.

Los bloqueadores de la pubertad casi invariablemente colocan a los y las jóvenes en un curso de medicalización de por vida con altos costos personales, físicos y sociales. Actualmente no podemos garantizar que a esta carga no se sumen costes cognitivos. Cualquier médico que afirme que sus tratamientos son “seguros y reversibles” sin evidencia que lo respalde está incumpliendo su deber fundamental de honestidad hacia sus pacientes. Un enfoque así es inaceptable en cualquier rama de la medicina, y menos aún en la que se ocupa de jóvenes altamente complejos y vulnerables.

Sallie Baxendale es neuropsicóloga clínica consultora y profesora de neuropsicología clínica en el University College de Londres

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