La preservación de la fertilidad en jóvenes con disforia de género mediante la criopreservación de gametos plantea complicaciones y obstáculos adicionales debido al uso de medicamentos que bloquean el desarrollo puberal normal, como los bloqueadores de la pubertad, y medicamentos que alteran directamente el tracto genital, como las hormonas cruzadas.
En este artículo*, revisamos el estado actual del conocimiento y las preocupaciones éticas en torno a la preservación de la fertilidad, centrándonos en los problemas que surgen cuando se utiliza durante el desarrollo reproductivo de adolescentes y preadolescentes en el contexto del tratamiento del cáncer y la disforia de género. En particular, en el caso de los jóvenes con disforia de género, se ha realizado muy poca investigación basada en la evidencia y aún queda mucho por saber con respecto a los daños a largo plazo para la salud reproductiva y el éxito final de la preservación de la fertilidad y la concepción.
Los avances en criobiología y tecnologías de reproducción asistida (TRA) en las últimas décadas han desempeñado un papel fundamental en los esfuerzos de preservación tanto humanos como animales […]
Estas tecnologías también se están promoviendo para su uso dentro de los regímenes de tratamiento para la disforia de género tanto en adultos como en niños. Sin embargo, el uso de medicamentos que bloquean la pubertad, hormonas cruzadas y cirugías genitales pueden afectar negativamente la fertilidad y la capacidad de concebir.
Cuando se diagnostica una enfermedad como el cáncer, por ejemplo, a hombres y mujeres adultos en edad reproductiva se les suele ofrecer la preservación de la fertilidad. Las mujeres pueden optar por la extracción de óvulos, los hombres por la recolección de esperma para criopreservación, o ambos sexos pueden optar por la creación de embriones para criopreservación. En algunos casos, se les puede ofrecer criopreservar tejido ovárico o testicular…
Preservación de la fertilidad en jóvenes con disforia de género que reciben GnRHa y hormonas sexuales cruzadas en el desarrollo puberal temprano
La preservación de la fertilidad en la población pediátrica se ha extendido más allá de aquellos diagnosticados con cánceres infantiles ( 34 ). Si bien existen procedimientos para preservar la fertilidad para jóvenes con disforia de género que se someten a terapia afirmativa de género (TAG),3 algunos estudios en Norteamérica muestran que menos del 5% de los adolescentes que reciben TAG intentan siquiera la preservación de la fertilidad (PF) ( 36 , 37 ). Al debatir la ética de la preservación de la fertilidad en esta población, Harris et al. explican que esto es muy preocupante ya que “hasta el 95% de los niños catalogados como transgénero sometidos a tratamiento médico podrían experimentar esterilidad permanente” [( 38 ), pág. 2454]. Otro estudio ( 39 ) de Australia mostró que de 53 varones a los que se les ofreció preservación de la fertilidad , el 62% eligió la PF en comparación con 49 que eran mujeres, ninguna de las cuales eligió la preservación de la fertilidad. Este gran desajuste en la preservación de la fertilidad entre mujeres natales y varones natales ocurre quizás porque la recolección de óvulos o tejido ovárico en mujeres natales es más onerosa que la recolección de esperma en varones natales. No obstante, todos estos estudios de preservación de la fertilidad son preocupantes porque, como señalan Harris et al., “los adultos transgénero lamentan no poder tener hijos biológicos” [( 38)
Etapas de Tanner del desarrollo sexual y su relación con la fertilidad
Es sumamente importante reconocer que las técnicas de preservación de la fertilidad y sus resultados posteriores en nacimientos vivos exitosos después de su utilización dependen en gran medida de la etapa del desarrollo puberal en la que se utilizan dichas técnicas.
[…] La guía de práctica clínica de la Endocrine Society ( 35 ) recomienda comenzar con bloqueadores de la pubertad ya en la etapa 2 de Tanner*, que es el comienzo mismo de la pubertad. Los gametos -óvulos y espermatozoides- no están maduros en pacientes de ninguno de los sexos en la etapa 2 de Tanner del desarrollo puberal ( 42 , 43 ). Se puede afirmar que si la pubertad de la persona en desarrollo se bloquea en el estadio 2 o 3 de Tanner, tal y como propugnan las directrices de la Endocrine Society, será antes de que sea fértil. Las gónadas permanecerán en un estado inmaduro, sin desarrollar. Esto reduce drásticamente las opciones y el éxito de la preservación de la fertilidad.
*Tanner 2: 9 -13 años en las niñas. 10 – 14 años en los niños.
Tanner 3: 13 – 15 años en niñas. 14 – 16 años en los niños.
Efectos negativos de las hormonas cruzadas en el tracto reproductivo
Las dosis suprafisiológicas de testosterona utilizadas en las terapias homonales son muy altas, del orden de 6 a 100 veces por encima del rango de referencia normal ( 46 ). El uso de dosis suprafisiológicas de testosterona conduce a cambios histológicos sustanciales en el sistema reproductor femenino. Por ejemplo, en una revisión de 11 estudios histopatológicos de ovarios resecados de mujeres transmasculinas que recibieron testosterona, el 34,9 % tenía ovarios poliquísticos y el 0,7 % tenía tumores ováricos benignos.
Los riesgos de la testosterona suprafisiológica para el funcionamiento fisiológico saludable en las mujeres se están dilucidando a medida que más pacientes se presentan con exposición a altos niveles de andrógenos durante períodos prolongados de tiempo […]
El efecto de dosis suprafisiológicas de andrógenos exógenos sobre la fertilidad femenina no está bien caracterizado. Es posible que se produzcan embarazos en mujeres expuestas a dosis suprafisiológicas de testosterona durante periodos de tiempo variables, y se han descrito casos. Sin embargo, hasta donde sabemos, no existen datos de embarazos ocurridos en mujeres jóvenes que, antes del estadio 4 de Tanner, se hayan sometido a criopreservación de tejido ovárico antes de la administración de bloqueadores de la pubertad, seguida directamente de dosis suprafisiológicas de testosterona, bajo los auspicios de la terapia de reemplazo hormonal.
Respecto a los varones, los datos disponibles proporcionan la primera confirmación de que bloquear la pubertad sexual masculina en la etapa 2 de Tanner y proceder directamente al uso de hormonas femeninas impide la maduración de los gametos. Cualquier referencia a la preservación de la fertilidad en niños y adolescentes varones jóvenes en la pubertad temprana, antes de someterse a una intervención hormonal para afirmar una identidad de género «femenina», es solo un ejercicio teórico.
Consideraciones especiales para la preservación de la fertilidad en mujeres y hombres natales que comienzan tempranamente con bloqueadores de la pubertad en el desarrollo puberal Tanner 2/3
Se desconocen los efectos a largo plazo del hiperandrogenismo en el tracto reproductivo femenino inmaduro. No se puede descartar la posibilidad de que altas dosis de testosterona causen daños permanentes a los ovarios inmaduros.
[Respecto a los varones],se desconocen los efectos a largo plazo de los bloqueadores de la pubertad en el tracto reproductivo masculino con respecto a la fertilidad futura, (2) se desconocen los efectos a largo plazo de altas dosis de estrógeno en la fertilidad y la función sexual en esta población.
La preservación de la fertilidad infantil es costosa, experimental, invasiva, no exenta de riesgos y no garantiza la descendencia genética en el futuro.
Disfunción sexual
Otro problema con el bloqueo de la pubertad en una etapa temprana es la disfunción sexual. El niño continuará una progresión de edad cronológica hacia la adultez y, sin embargo, permanecerá con genitales no desarrollados. Esto conducirá a disfunción sexual, incluyendo disfunción eréctil y posible incapacidad para alcanzar el orgasmo y eyacular para el varón. Para la mujer con genitales no desarrollados, los tipos de disfunción sexual pueden incluir sequedad vaginal con potencial de abrasión de la pared vaginal, relaciones sexuales dolorosas y deterioro o dolor durante el orgasmo […]
Concepción y embarazo
Intentar concebir para la población femenina que ha hecho la transición después de la menarquia (la primera menstruación) será diferente, dependiendo de si la paciente se ha sometido a cirugía en el tracto reproductivo o no… ¿Qué hay de los efectos conocidos de la testosterona sérica elevada en las embarazadas, así como en el feto en crecimiento? Sabemos que las mujeres con exceso de andrógenos tienen un riesgo clínicamente mayor de resultados adversos del embarazo. Los datos son contradictorios en lo que respecta a un mayor riesgo de parto prematuro, mortalidad perinatal, anomalías congénitas, trastornos metabólicos, enfermedades del sistema nervioso, ya que los estudios han demostrado un mayor riesgo de estas complicaciones también, y, debido a estas complicaciones, las pacientes son más propensas a dar a luz por cesárea.
El feto femenino puede verse afectado por los andrógenos maternos circulantes elevados ya a las 7 semanas, durante la diferenciación de los genitales externos. La exposición a un exceso de andrógenos puede resultar en fusión parcial o completa de los labios y clitoromegalia, clítoris es más grande de lo normal (que también puede ocurrir después de las 12 semanas de gestación). Si hay suficiente andrógeno circulante para causar virilización materna (como se observa clínicamente por hirsutismo) en el embarazo, entonces el feto femenino también está en riesgo de virilización, aunque es importante reconocer que la virilización del feto femenino también puede no estar acompañada de virilización materna [ ( 60 )
La literatura existente sobre la fertilidad en mujeres con hiperandrogenismo endógeno es limitada, y la literatura sobre los efectos de la administración de testosterona exógena en la mujer también es muy limitada, con más preguntas que respuestas ( 62 ). Los eventos adversos y los efectos de la exposición a la testosterona a largo plazo en el tejido ovárico aún están bajo estudio ( 64 ). Hasta la fecha, no se han realizado estudios prospectivos que evalúen el efecto de la terapia hormonal a largo plazo en la fertilidad, aunque hay algunos informes en la literatura de mujeres transmasculinas que han llevado embarazos y dado a luz ( 62 ). Se desconoce el número total de mujeres transmasculinas que han intentado el embarazo, y no se pueden calcular las tasas de fecundidad.
Conclusión
La preservación de la fertilidad en poblaciones pediátricas antes de la maduración de los gametos es experimental, con datos limitados sobre el éxito reproductivo en la edad adulta. En la población pediátrica masculina sigue siendo experimental. En las mujeres, el éxito reproductivo es extremadamente limitado cuando se utiliza antes de la maduración de los gametos.
Las niñas, niños y adolescentes que se identifican como transgénero no presentan un diagnóstico que ponga en peligro su vida, como cáncer u otro peligro inminente para sus vías reproductivas. Por lo tanto, causar daño a la fertilidad con bloqueadores y hormonas cruzadas les priva del derecho a un futuro libre para decidir sus objetivos de fertilidad. Es inmoral inducir la infertilidad/subfertilidad en niños y adolescentes jóvenes bajo los auspicios de la terapia de reemplazo hormonal (TAG) y luego ofrecer una preservación de la fertilidad experimental, invasiva y en etapas iniciales como forma de evitar ese daño.
[…] Menores y jóvenes carecen de la madurez y la experiencia de vida para apreciar plenamente lo que significa engendrar descendencia genética. Además, menores y adolescentes no tienen la capacidad de comprender las realidades físicas del embarazo, incluido el potencial de riesgos que presagian las intervenciones hormonales en el desarrollo de la adolescencia temprana. De hecho, incluso los adultos tienen dificultades para comprender estos riesgos potenciales. ¿Cómo podría una niña natal de once años comprender las ramificaciones de un útero expuesto a bloqueadores de la pubertad seguido de dosis suprafisiológicas de testosterona, y los riesgos que esto podría tener para la gestación en la edad adulta?
[…] Identificarse como transgénero o género diverso no es una condición física patológica. Por lo tanto, el sistema médico no tiene derecho a introducir riesgos médicos y daños en estas niñas, niños y adolescentes que comprometan su función fisiológica saludable.
*Michael K. Laidlaw Jennifer Lahl Angela Thompson: «Preservación de la fertilidad, ¿existe un modelo para jóvenes con disforia de género?»
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