Por Leor Sapir, Fellow at Manhattan Institute.
La Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos se convierte en la primera asociación médica importante en desafiar el consenso de los grupos médicos sobre la “atención afirmativa de género” para menores. La atención afirmativa implica el uso de bloqueadores de la pubertad, hormonas cruzadas y cirugías. La ASPS reconoce que existe “una incertidumbre considerable en cuanto a la eficacia a largo plazo del uso de intervenciones quirúrgicas en el pecho y los genitales” y que “la base de evidencia existente se considera de baja calidad/baja certeza.
La principal justificación de la “atención afirmativa de género” para menores en los Estados Unidos ha sido que “todas las asociaciones médicas más importantes de Estados Unidos” la apoyan. Quienes critican este supuesto consenso han argumentado que no se basa en investigaciones de alta calidad ni en décadas de deliberación honesta y sólida entre médicos con diferentes puntos de vista y experiencias. Si no que, por el contrario, es el resultado de un pequeño número de miembros de asociaciones médicas impulsadas ideológicamente en comités centrados en LGBT, que explotan la confianza de sus colegas. Los médicos que presentan diferentes puntos de vista son silenciados o se los mantiene alejados de los círculos de toma de decisiones, lo que garantiza la apariencia de unanimidad.
Como señaló el informe Cass del Reino Unido, la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH, por sus siglas en inglés) y la Sociedad de Endocrinología de los Estados Unidos fueron especialmente importantes para forjar este consenso, y lo hicieron citando las declaraciones de cada una, en lugar de realizar una evaluación científica de la evidencia. La “circularidad” de este enfoque, dice Cass en su informe al Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, “puede explicar por qué ha habido un consenso aparente en áreas clave de la práctica a pesar de que la evidencia es pobre”.
Tal vez porque nunca ha dependido realmente de la evidencia, este consenso de grupos de médicos ha demostrado una notable resiliencia frente a los grandes escándalos del sistema, incluidos varios denunciantes, revelaciones de documentos judiciales de que la WPATH manipuló las revisiones de la evidencia científica, la Revisión Cass, un compromiso bipartidista en el Reino Unido para hacer retroceder la transición médica pediátrica y un creciente llamado internacional a un enfoque informado sobre un desarrollo que priorice la psicoterapia sobre las hormonas y las cirugías.
Pero el consenso estadounidense ahora parece tener su primera gran fractura. En julio, la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos (American Society of Plastic Surgeons ASPS), una importante asociación médica que representa a 11.000 miembros y a más del 90 por ciento en Estados Unidos y Canadá, me confirmó que “no ha respaldado las recomendaciones de práctica de ninguna organización para el tratamiento de adolescentes con disforia de género”.
La ASPS reconoció que existe “una incertidumbre considerable en cuanto a la eficacia a largo plazo del uso de intervenciones quirúrgicas en el pecho y los genitales” y que “la base de evidencia existente se considera de baja calidad/baja certeza.
Decir que la evidencia sobre la transición de género de jóvenes es “de baja calidad” no es, como dicen algunos médicos especialistas en género, un “término de moda aterrador” destinado a “confundir a los no expertos”. En la medicina basada en la evidencia, la evidencia de “baja calidad” significa algo muy específico: que es probable que el verdadero efecto de una intervención sea marcadamente diferente de los resultados informados en los estudios. Como ha dicho un experto en medicina basada en la evidencia, la baja calidad “no sólo significa algo esotérico sobre el diseño del estudio, sino que significa que hay incertidumbre sobre si los beneficios a largo plazo superan los daños”. A medida que la evidencia de esos daños (que incluyen infertilidad, disfunción sexual y la agonía del arrepentimiento) continúa acumulándose y las preocupaciones éticas se vuelven más difíciles de ignorar, los países europeos están priorizando cada vez más la psicoterapia y reclasificando los enfoques endocrinos y quirúrgicos como experimentales.
Consciente de que la WPATH suprimió las revisiones sistemáticas de la evidencia mientras desarrollaba sus últimos “estándares de atención”, la ASPS dice que “está revisando y priorizando varias iniciativas que respaldan mejor la atención quirúrgica de género basada en la evidencia para brindar orientación a las y los cirujanos plásticos”. También pregunté a la ASPS si los cirujanos plásticos comparten la responsabilidad de determinar la necesidad médica de las cirugías de género para menores. ASPS respondió que los cirujanos son “miembros del equipo de atención multidisciplinario” y, como tales, “tienen la responsabilidad de brindar una educación integral al paciente y mantener un proceso de consentimiento informado sólido y basado en evidencia, para que los pacientes y sus familias puedan establecer expectativas realistas en el proceso de toma de decisiones compartida”.
Es un problema real cuando los colegas tienen miedo de debatir cualquier tratamiento o procedimiento médico, especialmente cuando los pacientes son menores
Sheila Nazarian, cirujana plástica que ejerce en Beverly Hills, California, me dijo que los colegas de su campo están expresando cada vez más preocupación por el uso de hormonas y cirugías para ayudar a los menores que experimentan angustia asociada con su sexo. Sin embargo, muchos temen que expresar estas preocupaciones genere una reacción profesional y social. “Es un problema real cuando los colegas tienen miedo de debatir cualquier tratamiento o procedimiento médico, y especialmente cuando los pacientes son menores”, dice Nazarian. “He estado siguiendo el debate internacional sobre la medicina de género juvenil durante algún tiempo y sé que [en los EE. UU.] estamos muy atrasados en reconocer la falta de evidencia de beneficios a largo plazo, algo que nuestros colegas europeos han hecho”.
[…] Independientemente de por qué el tema está polarizado en los EE. UU., el creciente consenso internacional contra el enfoque de “afirmación de género” para menores es todo menos partidista. En Finlandia y Suecia, por ejemplo, los gobiernos de tendencia izquierdista implementaron restricciones después de revisiones sistemáticas de la evidencia por parte de agencias independientes de calidad de la atención médica. En el Reino Unido, la revisión independiente del Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género encargada por el NHS, dirigida por Hilary Cass, impulsó al gobierno conservador a prohibir los bloqueadores de la pubertad, una medida que posteriormente fue respaldada por el nuevo gobierno laborista.
Estados Unidos es uno de los pocos países occidentales donde menores pueden recibir cirugías de género, según un nuevo informe.
Adolescentes menores de 18 años no pueden someterse a una mastectomía doble en Bélgica, Finlandia, Alemania, Luxemburgo, Suecia, el Reino Unido y tres provincias canadienses. Los países que permiten estos procedimientos generalmente lo hacen solo en «casos raros», después de los 16 años, y con el consentimiento de los padres. En Estados Unidos, las Normas de Atención de la WPATH, Versión 8, ampliamente seguidas y respaldadas por la administración Biden, no especifican mínimos de edad para las cirugías de género, con la excepción de la faloplastia (pero incluso esa puede realizarse si existen «razones significativas y convincentes» para hacerlo). En junio, documentos judiciales desclasificados revelaron que la WPATH eliminó los mínimos de edad por razones políticas y bajo presión de la Subsecretaría de Salud de Estados Unidos dirigida por Rachel Levine, un varón transfemenino.
Una estimación de las mastectomías dobles de «afirmación de género» en Estados Unidos publicada en 2023 en el Journal of the American Medical Association informó 3.125 casos de «procedimientos de mama o pecho» en pacientes de entre 12 y 18 años entre 2016 y 2020. El estudio no diferenció entre jóvenes de 18 años y menores de edad.
Un nuevo análisis del Manhattan Institute, utilizando una base de datos de seguros nacionales de todos los pagadores más actualizada de 2017 a 2023, encontró evidencia de 5.288 a 6.294 mastectomías dobles de «afirmación de género» para niñas menores de 18 años.
Esto incluye de 50 a 179 niñas que tenían 12,5 años o menos en el momento de realizar la mastectomía. (En la literatura médica se han descrito casos de “cirugía de la parte superior” en niñas de 12 años).
Hay que hacer dos advertencias. En primer lugar, los datos de 2023 son incompletos, por lo que es prematuro concluir que se produjo una caída ese año, en relación con los años anteriores. En segundo lugar, incluso las estimaciones más liberales son un recuento insuficiente, ya que los datos están limitados por dos restricciones: los procedimientos debían estar cubiertos por el seguro y las pacientes debían tener un diagnóstico preexistente de disforia de género. Los costos de bolsillo de la “cirugía de la parte superior” pueden ser de hasta 3.000 dólares, una suma que muchas familias de clase media pueden permitirse. Además, si es cierto, como se alega, que los médicos especialistas en cuestiones de género están utilizando códigos de diagnóstico y procedimiento falsos para la facturación del seguro, estos casos no aparecerían en nuestros datos.
Entre 2017 y 2023 se realizaron un mínimo de 1.873 mastectomías «no binarias» (estimación conservadora) en niñas menores de 18 años en los EE. UU.
Una tendencia creciente en la medicina de género son las mastectomías “no binarias”, un procedimiento que algunas pacientes buscan para no parecer ni hombres ni mujeres. Según nuestros datos, entre 2017 y 2023 se realizaron un mínimo de 1.873 procedimientos de este tipo (estimación conservadora) en niñas menores de 18 años en los EE. UU. El número de procedimientos aumentó de 70 en 2017 a 470 en 2023, un aumento de casi siete veces. Los cirujanos plásticos que realizan estos procedimientos aprovechan el código de facturación existente para la reducción de senos (“19318–Mamoplastia de reducción unilateral”), una práctica que algunos podrían argumentar que equivale a un fraude a los seguros.
Al hablar con el público, los médicos estadounidenses que se ocupan de cuestiones de género tienden a subestimar enormemente o incluso negar la existencia de cirugías de género en menores […]
Debido a la naturaleza de su trabajo, los cirujanos plásticos se encuentran cada vez más en el punto de mira de las demandas por medicina de género. Actualmente están en curso casi dos docenas de demandas de personas arrepentidas de ser transgénero contra clínicas y médicos, y al menos siete de los acusados en estos casos son miembros de la ASPS. Una de ellas, Winnie Tong, le realizó una mastectomía doble a Kayla Lovdahl en 2017, cuando tenía solo 13 años. Lovdahl ahora está demandando a Kaiser Permanente (uno de los principales proveedores de atención médica de EEUU) y a Tong, quienes afirman que estaban siguiendo los Estándares de Atención de la WPATH, Versión 7, una guía de tan mala calidad que no cumple con los criterios explícitamente establecidos por Kaiser sobre lo que hace que una guía clínica sea confiable.
Kayla Lovdahl, la joven que actualmente está demandando a Kaiser Permanente, recibió la aprobación para la cirugía después de que un psicólogo “afirmativo” realizara una única evaluación de 75 minutos y determinó que era “transgénero”, según su denuncia. Cinco semanas después, Lovdahl, que todavía tenía solo 12 años, se reunió con el cirujano plástico, Winnie Tong, quien concluyó después de una evaluación de 30 minutos que cumplía los criterios para una mastectomía doble. El procedimiento se realizó cuatro meses después, justo después de que Lovdahl cumpliera 13 años.
[…] Si los cirujanos que realizan mastectomías dobles o vaginoplastias en adolescentes pierden en la corte, la sentencia aparecerá en el sitio web de su junta examinadora de medicina y en su licencia. Las primas por mala praxis en este área ya están aumentando, y algunas aseguradoras excluyen directamente los procedimientos de transición de género para menores de 18 años de sus pólizas de cobertura. California, donde Chloe Cole y Kayla Lovdahl están demandando a Kaiser Permanente, limita los daños punitivos a nueve veces el monto total de los daños especiales y generales otorgados. Esto podría llevar el total otorgado a cada demandante a un máximo de $18 millones, según un abogado familiarizado con el caso.
Si en los tribunales se consideran estas cirugías como mala praxis, médicos y clínicas tendrán que pagar las demandas de su bolsillo
Kevin Keller, un abogado que se especializa en litigios por daños relacionados con la atención médica, me explicó que la mala praxis médica es en realidad la preocupación menor para los médicos. Los demandantes pueden alegar “actos intencionales”, una categoría de conductas que incluye el fraude y que normalmente está excluida de las pólizas de seguro por mala praxis médica. En su demanda contra Eric T. Emerson, miembro de la ASPS, y su clínica, Piedmont Plastic Surgery and Dermatology en Carolina del Norte, Prisha Mosley, una ex paciente, alega que Emerson “la engañó y la engañó haciéndole creer que la cirugía en sus pechos sanos la beneficiaría y que necesitaba esta cirugía”. Los jurados pueden conceder daños masivos por este tipo de demandas por daños, y estos serán soportados directamente por el cirujano y la clínica. “Los jurados pueden conceder fácilmente a los demandantes como Mosley 10 millones de dólares o más”, dijo Keller. “Y ese es dinero que los médicos y las clínicas tendrán que pagar de su bolsillo”.
En julio, la Asociación Psicológica de Pensilvania, una rama de la Asociación Psicológica Estadounidense, prohibió cualquier mención al informe Cass en su lista de correo profesional. Hacerlo, sugirió la dirección, podría causar “daño” a colegas con “puntos de vista muy diferentes basados en sus variadas experiencias de vida”. Este es solo uno de los muchos ejemplos de cómo la profesión de salud mental ha abdicado de su papel de garantizar que los jóvenes con problemas de salud mental reciban atención basada en evidencia. Es probable que sea cuestión de tiempo antes de que los jueces se den cuenta de cómo funciona esta área de la medicina y se nieguen a dejar libres de responsabilidad a los cirujanos cuando afirman que dependían de profesionales de la salud mental para determinar la necesidad médica.
Las clínicas de género de todo el país han adoptado plantillas de cartas de apoyo y cartas de necesidad médica para garantizar que adolescentes que buscan una cirugía obtengan la aprobación, sin contratiempos. El mensaje que estas plantillas envían implícitamente a los terapeutas, que son los primeros y posiblemente los más importantes guardianes, es que la cirugía de género para menores es un procedimiento estándar en lugar de una solución extrema que requiere pruebas sólidas.
La clínica de género del Seattle Children’s Hospital es un ejemplo de una clínica importante que ofrece a los profesionales de la salud mental una plantilla de uso para escribir cartas de apoyo para la cirugía. La plantilla contiene un lenguaje diseñado para evitar cualquier preocupación de que la o el candidato se ajuste al perfil de “disforia de género de aparición rápida” (ROGD), la presentación más común en adolescentes y la que provocó la reversión de la tendencia en Europa. La plantilla da instrucciones al terapeuta que deriva al paciente para que certifique que la persona con ROGD es en realidad un adolescente que siempre supo que era transgénero, pero que solo reveló esa información a sus padres durante la adolescencia. Este estribillo común contra el ROGD se basa en investigaciones muy dudosas.
La autora de esta plantilla parece ser Caitlin Thornbrugh, profesora de escritura creativa en el Departamento de Inglés de la Universidad Northeastern, que recibió el “Premio de gratitud del Centro de recursos LGBTQA” de la universidad en 2021. (No pudimos contactar a Thornbrugh a tiempo para hacer comentarios). […]
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