Por Kathleen McDeavitt y J Cohn
Este artículo revisa la falta de evidencias sobre los beneficios de los tratamientos con bloqueadores de la pubertad y hormonas de sexo cruzado en menores con disforia de género. Señala así mismo los déficits de numerosos estudios que han minimizado indebidamente los riesgos y enfatizado los beneficios. En paralelo, ha crecido la preocupación entre los expertos (y, en algunos países, entre el público en general) respecto a los cambios poco comprendidos en la población demandante, la naturaleza irreversible de la medicalización y los fenómenos de detransición y/o arrepentimiento, así como con respecto a los riesgos del tratamiento,
A finales de la década de 1990/principios de la década de 2000, los médicos e investigadores del Center of Expertise on Gender Dysphoria CEDG del Centro Médico Universitario de Ámsterdam comenzaron a tratar a algunos menores con disforia de género en la pubertad temprana (etapa 2 de Tanner) con bloqueadores de la pubertad y hormonas de sexo cruzado. Poco después de ser pioneros en este enfoque de tratamiento, que se conoció como el «Protocolo Holandés», los expertos de este grupo fueron coautores de las directrices de tratamiento en nombre de dos importantes organizaciones médicas: la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH) y la Sociedad Endocrina (Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, 2001 ; Hembree et al., 2009 ).
Cuando se publicó la guía de WPATH de 2001, que recomendaba el bloqueo puberal temprano para ciertos pacientes, la evidencia publicada consistía en un único informe de caso de 1998 del que era coautor un psicólogo del CEDG (Cohen-Kettenis y van Goozen, 1998 ). Estas directrices oficiales de la Sociedad Endocrina y WPATH, junto con sus iteraciones posteriores (Coleman et al., 2012 , 2022 ; Hembree et al., 2017 ), formalizó el enfoque del Protocolo holandés. Otras guías organizativas comenzaron a hacer referencia autorizada a los documentos Sociedad Endocrina y WPATH (Taylor, Hall, Heathcote, et al., En 2024 , el Protocolo holandés se incorporó rápidamente a la práctica de tratamiento estándar en muchos países occidentales. Sobre la base de directrices elaboradas en colaboración con expertos del Center of Expertise on Gender Dysphoria y basadas en gran medida en investigaciones del CEDG realizadas por estos mismos expertos, los clínicos especializados en género de todo el mundo comenzaron a recomendar intervenciones endocrinas y quirúrgicas para pacientes pediátricos con disforia de género.
A mediados de la década de 2010, algunos clínicos de género fuera de los Países Bajos comenzaron a expresar su preocupación de que sus pacientes no parecían beneficiarse del enfoque medicalizado de la disforia de género (por ejemplo, Kaltiala-Heino et al., 2015 ). Los expertos habían criticado el Protocolo Holandés desde su inicio (por ejemplo, Korte et al., 2008 ; Vrouenraets et al., 2015 ), pero a medida que se convirtió en el estándar de atención en los países occidentales, el escrutinio y las críticas se intensificaron (Block, 2023 ). A medida que las directrices oficiales de la Sociedad Endocrina y la WPATH (escritas en colaboración, como siempre, por clínicos del CEDG) se volvieron progresivamente más permisivas con respecto a los criterios de elegibilidad, en particular, se eliminó el requisito de disforia de género extrema de por vida (McDeavitt, 2024 ) – las derivaciones de pacientes aumentaron exponencialmente, dominadas por una nueva población: mujeres adolescentes sin antecedentes claros de disforia de género prepuberal y con tasas más altas de lo esperado de comorbilidades de salud mental y del neurodesarrollo (Taylor, Hall, Langton, et al., 2024 ).
Creció la preocupación entre los expertos (y, en algunos países, entre el público en general) con respecto a los cambios epidemiológicos poco comprendidos, la naturaleza irreversible de la medicalización y los fenómenos de detransición y/o arrepentimiento, así como con respecto a los riesgos del tratamiento, incluyendo la infertilidad, la disminución de la acumulación de densidad ósea, el aumento de los factores de riesgo metabólicos y cardiovasculares, el desarrollo genital detenido y la disfunción sexual de por vida (McDeavitt, 2025 ). Algunos comenzaron a preguntarse: ¿los bloqueadores de la pubertad, las hormonas del sexo opuesto y las cirugías eran realmente beneficiosos para la salud mental de niñas, niños y adolescentes ? ¿Eran realmente «médicamente necesarias»?
Ante este panorama de incertidumbre, las autoridades sanitarias nacionales de Escandinavia y el Reino Unido encargaron revisiones sistemáticas de la evidencia (Ludvigsson et al., 2023 ; Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención Médica, 2020a , 2020b ; Pasternack et al., 2019 ). Desde entonces se han publicado muchas revisiones sistemáticas rigurosas (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., 2025 ).Nota1 Han constatado sistemáticamente que la evidencia de los beneficios para la salud mental de los bloqueadores de la pubertad, hormonas de sexo cruzado y las cirugías es muy incierta, lo que significa que no hay evidencia confiable de que mejoren la salud mental. La base de evidencia es, como encontró la Revisión Cass del Reino Unido, «notablemente débil» (Cass, 2024 ).
En ‘El enfoque holandés para adolescentes transgénero; perspectivas pasadas, presentes y futuras’, de Vries et al. proporcionan una revisión narrativa de un segmento importante de esta base de evidencia ‘notablemente débil’: estudios realizados en el CEDG (de Vries et al., 2026 ). Sin embargo, su artículo de revisión no aborda la investigación que muestra que los estudios fundamentales de CEDG (de Vries et al., 2011 , 2014 ) tienen serias limitaciones metodológicas (Abbruzzese et al., 2023 ; Biggs, 2023 ) o con los intentos fallidos de replicación (Carmichael et al., 2021 ; Olson-Kennedy et al., 2025 ). Lo más importante es que el artículo de revisión no aborda los resultados de las revisiones sistemáticas , a pesar de que son un elemento fundamental de la medicina basada en la evidencia. Según la medicina basada en la evidencia, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis son más fiables que los estudios individuales o la opinión de expertos.
De Vries et al. extraen conclusiones mediante una revisión narrativa de su propio trabajo, lo cual no se ajusta a los principios de la medicina basada en la evidencia. Basándonos en revisiones sistemáticas, nuestro artículo pretende demostrar que, contrariamente a lo que afirman De Vries et al., los estudios CEDG presentan limitaciones metodológicas y no pueden servir de base para formular recomendaciones sobre intervenciones de transición médica pediátrica. Además, argumentamos que los estudios CEDG han minimizado indebidamente los riesgos y enfatizado los beneficios. Finalmente, identificamos una tendencia preocupante: el cambio en los fundamentos clínicos para el uso de estas intervenciones endocrinas y quirúrgicas en menores.
Limitaciones metodológicas de los estudios CEDG
La mayoría de los estudios de investigación clínica revisados en de Vries et al. (2026 ) han sido evaluados formalmente por una o más revisiones sistemáticas de alta calidad. La Tabla 1 (suplemento) demuestra que el programa de investigación CEDG no puede considerarse una entidad separada de la base de evidencia para las intervenciones de transición médica pediátrica. Estos estudios comprenden una gran parte de la evidencia en este campo, y la investigación CEDG se ha incorporado en todas las síntesis rigurosas que han encontrado que la evidencia es altamente incierta. En todas las revisiones sistemáticas, la mayoría de las evaluaciones de los estudios CEDG los encontraron metodológicamente limitados; los problemas incluyen la falta de seguimiento a largo plazo (necesario para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular, por ejemplo, y la incidencia de arrepentimiento del tratamiento), la falta de grupos de comparación apropiados, el uso de medidas de resultados sustitutas, la pérdida de seguimiento (por ejemplo, en un estudio, una encuesta de seguimiento realizada 7 años después del inicio del tratamiento solo pudo llegar al 39% de los pacientes (Arnoldussen, Van Der Miesen, et al., 2022 )), y la falta de métodos analíticos que ajustaran adecuadamente las variables de confusión (limitando así la capacidad de atribuir los resultados observados a la intervención) (McDeavitt et al., 2025 ). Ningún estudio CEDG utilizó diseños de estudio aleatorizados y controlados.
Se utilizan diferentes diseños de estudio para distintos fines. Los estudios transversales, por ejemplo, pueden emplearse para estimar la prevalencia o generar hipótesis. Los estudios piloto exploran la viabilidad de una intervención. En el caso de estudios de cohortes bien diseñados, se puede sugerir causalidad si, por ejemplo, existe consistencia en los resultados entre múltiples estudios/cohortes, efectos dependientes de la dosis o tamaños del efecto grandes. Solo los ensayos controlados aleatorizados (ECA) bien realizados pueden proporcionar evidencia concluyente de causalidad. Es problemático cuando los investigadores extraen conclusiones que van más allá de lo que permiten los diseños de estudio. Lamentablemente, esto es lo que ha ocurrido en el CEDG.
Dos estudios CEDG fundamentales que informan sobre resultados de salud mental se consideran la base de evidencia del campo (de Vries et al., 2011 , 2014 ). Estos estudios secuenciales siguieron a una pequeña cohorte de pacientes durante 6 años, tiempo durante el cual recibieron bloqueadores de la pubertad, hormonas de sexo cruzado y cirugía. Aunque los autores lo describieron como prospectivo, el diseño fue en realidad retrospectivo, ya que el primer estudio informó datos sobre los resultados de salud mental de los primeros 70 pacientes que habían recibido bloqueadores de la pubertad y que habían sido aprobados, después de una evaluación psicológica, para continuar con hormonas de sexo cruzado (es decir, la cohorte se definió después de la ocurrencia de un resultado, es decir, la progresión a hormonas de sexo cruzado). El segundo estudio (de Vries et al., 2014 , se publicaron datos de este mismo grupo de pacientes después de que recibieran hormonas de sexo cruzado y se sometieran a cirugías. Estos estudios fueron susceptibles a sesgos de selección desde su inicio, ya que muchos pacientes que necesitaban una evaluación psicológica prolongada o que no progresaron a hormonas de sexo cruzado fueron excluidos del análisis inicial, y el análisis final excluyó a cinco pacientes más debido a la interrupción del tratamiento, el desarrollo de diabetes no controlada, obesidad severa o fallecimiento.
En última instancia, los investigadores del CEDG informaron de «mejoras en el funcionamiento psicológico» y concluyeron que el uso secuencial de intervenciones endocrinas y quirúrgicas había «[proporcionado] a jóvenes con disforia de género que buscan la reasignación de género desde la pubertad temprana en adelante, la oportunidad de desarrollarse como adultos jóvenes que funcionan bien» (de Vries et al., 2014 ). Sin embargo, estos pacientes debían estar psicológicamente estables al inicio para poder comenzar el tratamiento (Delemarre van de Waal y Cohen-Kettenis, 2006 ), hubo datos de resultados incompletos (solo disponibles para 32/70 pacientes para algunas medidas), y hubo factores de confusión (todos los pacientes recibieron psicoterapia y apoyo psicosocial regulares y frecuentes a través de CEDG). No se observaron mejoras en todas las medidas de resultados de salud mental, y en aquellas que sí mejoraron, las mejoras fueron pequeñas y de significado clínico incierto. No se informaron tamaños del efecto. Los resultados se informaron solo como puntuaciones medias; dada la distribución desconocida de los datos, no está claro si esta decisión estaba justificada. El segundo estudio afirmó la «resolución» de la disforia de género y la mejora de la imagen corporal, pero esta afirmación ha sido cuestionada por investigadores que han señalado que las escalas de medición se cambiaron entre diferentes momentos (Abbruzzese et al., 2023 ). El estudio de De Vries et al. (2026 ) El artículo de revisión reitera la afirmación de que estos estudios mostraron «alivio» de la disforia de género, aunque de Vries ha reconocido en otro lugar que la Escala de Disforia de Género de Utrecht es, como mínimo, limitada en su capacidad para capturar cambios longitudinales o «antes y después» en el grado de angustia relacionada con el género (de Vries, Citación2023 ).
Las revisiones sistemáticas han constatado que los estudios de De Vries y et al. (2011 ) y de Vries et al. (2014 ) (Tabla 1), a pesar de que algunos de los problemas (el intercambio de escalas de medición para la dismorfia corporal y el diseño retrospectivo) no fueron identificados por los revisores. En otras palabras, es probable que los revisores sistemáticos subestimaran los problemas metodológicos.
La revisión narrativa de De Vries y otros (2026 ), haciéndose eco de los patrones exhibidos en los estudios CEDG primarios, extrae conclusiones que se extienden más allá de lo que los diseños de estudio pueden respaldar. Un análisis transversal que compara encuestas de diferentes poblaciones de pacientes no puede utilizarse para sugerir una relación causal entre las intervenciones endocrinas y los resultados favorables de salud mental (van der Miesen et al.,2020 ), por ejemplo. Los hallazgos de estudios CEDG pequeños y transversales se han utilizado para sugerir la ausencia de daño, aunque tales diseños no son adecuados para detectar efectos adversos (por ejemplo, Staphorsius et al., 2015 ). Otro estudio, Arnoldussen, Hooijman, et al. (2022 ), se cita comúnmente como evidencia de que hay pocas razones para preocuparse con respecto a los efectos de los bloqueadores de la pubertad en el desarrollo neurocognitivo, aunque solo informó los CI previos al tratamiento de los pacientes y si luego asistieron a escuelas vocacionales o educación superior como adultos jóvenes. Estos datos no pueden usarse para respaldar ninguna conclusión sobre el impacto de los bloqueadores de la pubertad en la cognición (Baxendale, 2024 ). Arnoldussen, Van Der Miesen, et al. (2022 ) descubrieron que la autopercepción de los adultos era más favorable que cuando eran adolescentes; de Vries et al. (2026 ) sugieren que esto puede atribuirse a intervenciones endocrinas y quirúrgicas, aunque en general se esperaría que los adultos maduros tuvieran una autopercepción más favorable que los adolescentes, independientemente de cualquier intervención médica.
Dos conclusiones metodológicamente injustificadas a las que llegaron los estudios CEDG y que se reiteraron en de Vries et al. (2026 ) se refieren a los resultados de la densidad mineral ósea (DMO) y los resultados de la función sexual. Un estudio que siguió a 50 pacientes femeninas 11 años después del inicio del tratamiento bloqueadores de la pubertad encontró que las puntuaciones Z de DMO de las pacientes estaban cerca de las líneas de base previas a bloqueadores de la pubertad (van der Loos, Vlot, et al., 2023 ). (Las puntuaciones Z de DMO miden cómo se compara la densidad ósea de un paciente con las normas basadas en la edad y el sexo). Sin embargo, solo alrededor de la mitad de las pacientes elegibles consintieron en las pruebas de seguimiento, y es posible que aquellas que aceptaron estuvieran físicamente más sanas que aquellas que no lo hicieron. De todos modos, un estudio de cohorte metodológicamente limitado que informa datos de un pequeño número de pacientes (alrededor de la mitad del grupo elegible) simplemente no es una base suficiente para afirmar que no hay «un impacto duradero del tratamiento con [hormonas de sexo cruzado]» en la densidad ósea de estas pacientes, o para concluir que «los efectos decrecientes sobre la [DMO] del tratamiento con hormonas de sexo cruzado] se revierten en la edad adulta temprana».
La investigación transversal de la función sexual basada en una encuesta de 37 pacientes varones adultos (van der Meulen et al., 2025 ) también es citado por de Vries et al. (2026 ) como evidencia de que los individuos [que comenzaron con bloqueadores de la pubertad en la pubertad temprana] pudieron experimentar deseo sexual, excitación y orgasmo a un ritmo similar al de aquellos que iniciaron la transición médica en la edad adulta; sin embargo, las encuestas se basaron en el recuerdo retrospectivo del funcionamiento prequirúrgico y las comparaciones de subgrupos muy pequeños no pudieron facilitar comparaciones estadísticamente significativas (Clayton et al., 2025 ).
La investigación sobre CEDG ha enfatizado demasiado los beneficios y minimizado los riesgos.
En general, los estudios de cohortes longitudinales, especialmente si son retrospectivos, se centran en los beneficios esperados del tratamiento y tienden a subestimar los daños (Loke et al., 2007 ; Mayo-Wilson et al., 2023 ; Qureshi et al., 2022 ). En medicina de género pediátrica, «algunos estudios [han estado] interesados en presentar una imagen optimista» (Thompson et al., 2022 ).
En el caso de la investigación CEDG revisada en de Vries et al. (2026 ), parece que se enfatizan los supuestos beneficios y se minimizan los riesgos potenciales/daños conocidos del tratamiento. En la cohorte seguida en el estudio fundamental de Vries et al. (2011 , 2014 ), un paciente varón murió postoperatoriamente después de una vaginoplastia a los 18 años. La causa de la muerte fue fascitis necrotizante, una complicación de la vaginoplastia intestinal. Debido a la exposición secuencial a bloqueadores de la pubertad y estrógenos que se había iniciado alrededor de la etapa 2 de Tanner, los genitales del paciente eran demasiado pequeños para la inversión peneana estándar, por lo que se utilizó un trozo de intestino para construir el canal neovaginal (un procedimiento más complejo). Se produjo una infección agresiva y el paciente murió. De Vries et al. (2014 ) no informaron esta muerte como resultado o evento adverso, sino que la mencionaron brevemente en la sección «Métodos» del artículo. No explicaron que esta muerte fue directamente atribuible a la hipoplasia penoescrotal causada por la exposición a bloqueadores de la pubertad /estrógeno. En consecuencia, la mortalidad asociada con el enfoque del Protocolo holandés nunca ha sido identificada como un daño por revisiones sistemáticas. Solo se sacó a la luz a través de una investigación independiente realizada por el sociólogo de la Universidad de Oxford Michael Biggs, quien señaló que «Una tasa de mortalidad superior al 1% seguramente detendría cualquier otro tratamiento experimental en adolescentes sanos» (Biggs, 2023 ). En la revisión de De Vries et al. (2026 ), el informe del caso sobre la muerte de este paciente (Negenborn et al.,2017 , se describió un caso como un «caso letal de complicaciones postoperatorias tras una vaginoplastia intestinal» que «muestra cómo los médicos y los pacientes siempre deben estar al tanto de las complicaciones graves que rara vez se presentan».
Hay otros ejemplos de minimización de riesgos y daños en la investigación CEDG. Estos incluyen el énfasis en las comparaciones entre sexos en una cohorte en la que la mayoría de las medidas metabólicas (por ejemplo, índice de masa corporal, niveles de colesterol) empeoraron con el tiempo y las tasas de obesidad aumentaron en relación con los comparadores «cisgénero» (Klaver et al.,2020 ). Los artículos de CEDG también han planteado la hipótesis, basándose en investigaciones transversales de diferentes grupos de pacientes, de que los resultados desfavorables de la densidad ósea (por ejemplo, puntuaciones Z de DMO persistentemente bajas en la columna lumbar en hombres tratados con bloqueadores de la pubertad y estrógeno) pueden deberse a las malas elecciones de estilo de vida de los pacientes (van der Loos et al., 2024 ).
Sin embargo, es un hecho fisiológico indiscutible que la mineralización ósea aumenta durante la pubertad en respuesta a las hormonas sexuales, y es un hecho farmacológico indiscutible que los bloqueadores de la pubertad suprimen las hormonas sexuales. Por lo tanto, es razonable concluir que los puntajes Z deprimidos incluso después de hormonas de sexo cruzado probablemente representan secuelas del uso previo de bloqueadores de la pubertad. Centrarse en las elecciones de estilo de vida conlleva el riesgo de trasladar la responsabilidad de los resultados negativos a los pacientes y dar una falsa tranquilidad a los médicos prescriptores. Vale la pena señalar que en un estudio CEDG, los hombres adultos de veintitantos años con antecedentes de uso bloqueadores de la pubertad /estrógenos tuvieron tasas aumentadas (entre ~6-12%) de baja densidad ósea en el cuello femoral y la columna lumbar (puntajes Z de DMO < -2) en comparación con el ~2,3% que se esperaría en una población de referencia de la misma edad (Schagen et al., 2020 ). Este estudio es descrito por de Vries et al. (2026 ) artículo de revisión que muestra que «La acumulación de minerales óseos también se retrasa con el tratamiento [bloqueadores de la pubertad] pero se recupera con [hormonas de sexo cruzado]».
También es notable que, además de la minimización de riesgos y daños, algunos resultados de los estudios CEDG no han respaldado las hipótesis originales de los investigadores con respecto a los efectos del tratamiento. Por ejemplo, a principios de la década de 2000, los investigadores anticiparon que tratar a los hombres con bloqueadores de la pubertad secuenciales y estrógeno limitaría potencialmente su logro de altura (Delemarre van de Waal y Cohen-Kettenis, 2006 ). (Según la filosofía de tratamiento de la clínica, este sería un resultado positivo porque los pacientes se parecerían más convincentemente a las mujeres, que tienden a ser más bajas que los hombres). Sin embargo, cuando los investigadores descubrieron que los varones tratados en la pubertad temprana en realidad terminaron creciendo más de lo que se esperaba originalmente en función del historial de crecimiento y la altura media de los padres, no respondieron reevaluando el protocolo de tratamiento, sino agregando altas dosis de estrógeno o etinilestradiol (Boogers et al., 2022 ), lo que puede aumentar el riesgo (ya elevado) de tromboembolismo venoso (de Blok et al., 2021 ; Gialeraki et al., 2018 ; Schwartz et al., 2025 ). (Afortunadamente, no se informaron eventos trombóticos en estos pacientes).
De manera similar, los estudios encontraron que los varones que iniciaron intervenciones endocrinas siendo menores desarrollaron la misma cantidad de tejido mamario que los varones que hicieron la transición médica en la edad adulta, y en las mujeres, el ancho medio pélvico no pareció ser diferente entre las que habían usado bloqueadores de la pubertad /testosterona siendo menores versus las que hicieron la transición médica en la edad adulta (Boogers, Sardo Infirri, et al., 2025 ; Boogers, Sikma, et al., 2025 ). (Presumiblemente, el CEDG consideraría un marco más estrecho como un resultado positivo, pero este hallazgo sugiere al menos alguna razón de incertidumbre sobre si el ancho de la pelvis femenina puede modificarse significativamente mediante bloqueadores de la pubertad /testosterona). Estos ejemplos ilustran el hecho de que se enfatizan los hallazgos que sí respaldan una determinada justificación (por ejemplo, que la intervención endocrina temprana facilita mejor el parecido físico con el otro sexo), y no se mencionan los hallazgos que no lo hacen. Ninguno de los problemas anteriores, por ejemplo, se menciona en el estudio de de Vries et al. (2026 ). En cambio, la revisión señala que el estrógeno «induce el desarrollo de los senos y una composición y forma corporal más femeninas» y que «la testosterona provoca cambios en la voz, aumento del vello facial y una composición y forma corporal más masculinas».
El Protocolo Holandés es un tratamiento en busca de una indicación.
Los clínicos e investigadores del CEDG fueron pioneros del Protocolo Holandés basándose en varias razones. Pensaban que las intervenciones endocrinas en la pubertad temprana (1) darían como resultado resultados favorables para la salud mental porque la apariencia física de los pacientes se parecería más a la del sexo opuesto/»pasarían» mejor; (2) que los bloqueadores de la pubertad en particular proporcionarían «tiempo para pensar»/explorar la identidad de género antes de tomar decisiones sobre intervenciones irreversibles, y (3) que se podrían evitar los procedimientos quirúrgicos invasivos si ciertas características físicas nunca se desarrollaron en primer lugar (por ejemplo, mastectomía, cirugía de feminización facial, afeitado traqueal) (de Vries y Cohen-Kettenis, 2012 ; Delemarre van de Waal y Cohen-Kettenis, 2006 ). Aunque el artículo de revisión de De Vries et al. (2026 ) hace referencia a la justificación de «tiempo para pensar», en los últimos 15 años los estudios CEDG, así como los estudios de otros países, han informado que más del 90% de los pacientes que comenzaron con bloqueadores de la pubertad pasan a hormonas de sexo cruzado (Brik et al., 2020 ; Carmichael et al., 2021 ; Karakılıç Özturan et al., 2023 ; van der Loos, Klink y col., 2023 ; Wiepjes et al., 2018 ). Esto sugiere que los bloqueadores de la pubertad no proporcionan de manera significativa «tiempo para pensar»; y, de hecho, esta justificación clínica ya no parece estar operativa incluso entre los defensores más firmes de la transición médica pediátrica (Turban et al., 2025 ; EE. UU. contra Skrmetti (n.° 23-477) , investigadores y médicos expertos, escrito de amicus curiae , 2024 ). Si se inician al comienzo de la pubertad, los bloqueadores de la pubertad evitarán la necesidad de algunos procedimientos quirúrgicos; sin embargo, como se mencionó anteriormente con respecto a la vaginoplastia, el uso de bloqueadores de la pubertad también limita [por el reducido tamaño de los genitales] algunas opciones quirúrgicas futuras.
La justificación clínica de facilitar resultados favorables en salud mental fue, durante años, la base sobre la cual se recomendaron intervenciones endocrinas y quirúrgicas a decenas de miles de niños y adolescentes en todo el mundo. En los Estados Unidos, los líderes médicos y las publicaciones han insistido de hecho en que los bloqueadores de la pubertad, hormonas de sexo cruzado y las cirugías son «salvavidas» porque reducen el riesgo de suicidio (ABC News [ABC], 2011 ; Georges et al., 2024 ; Lee y Rosenthal, 2023 ).
En 2018, cuatro años después del estudio fundamental CEDG, se afirmaron mejoras en la salud mental basadas en el seguimiento posterior al tratamiento de 32 a 55 pacientes, mientras que efectivamente se ocultó una tasa de mortalidad del 1,4% (de Vries et al.,(2014 ) – A los médicos residentes en los Estados Unidos se les enseñó que estas intervenciones estaban basadas en evidencia y constituían una prevención del suicidio que salva vidas. Nota2 Sin embargo, revisiones sistemáticas de alta calidad han demostrado de manera concluyente que la evidencia sobre los beneficios para la salud mental de las terapias conductuales, la cirugía de hipersensibilidad y las intervenciones quirúrgicas es muy incierta. Los profesionales de la salud no pueden afirmar con un grado razonable de certeza qué tipo de efecto (positivo, neutro o negativo) pueden tener estas intervenciones en los resultados de salud mental, incluyendo la depresión, la ansiedad, la ideación suicida y el trastorno de conducta del juego. En resumen, se desconocen los efectos sobre la salud mental. Nota3
Aunque de Vries et al. no reconocen explícitamente el estado de la evidencia en su reciente artículo de revisión, lo hacen de forma indirecta cuando concluyen que, a nivel fundamental, es necesario debatir sobre la mejor manera de evaluar la efectividad del GAMT [tratamiento médico de afirmación de género] para adolescentes (de Vries et al., 2026 ). Una interpretación es que los investigadores de CEDG reconocen que la evidencia a favor de la justificación clínica tradicional original (resultados favorables de salud mental) no se ha materializado y, por lo tanto, ahora buscan una o más justificaciones clínicas (por ejemplo, objetivos de encarnación de género, transfiguración corporal creativa, euforia de género) (Ashley, 2019 ; Blacklock et al., 2025 ; Oosthoek et al., 2024 ). Estas justificaciones alternativas «representan una desviación significativa» del objetivo de la medicina, que es la protección y promoción de la salud y el bienestar relacionado con la salud (Gorin, 2024 ). Si surgen dudas sustanciales sobre la efectividad de un tratamiento que conlleva riesgos significativos para la salud, entonces el tratamiento debería, según las circunstancias, ser retirado de la práctica o estudiado más rigurosamente.
En cualquier caso, la ética médica dicta que si se dispone de tratamientos más efectivos o igualmente efectivos con una menor probabilidad esperada de riesgo, estos deben proporcionarse a los pacientes mientras tanto (Smids, 2026 ). Esto es lo que ha ocurrido en numerosos países que han actualizado las guías clínicas para que sean acordes con los hallazgos de las revisiones sistemáticas (Cass, 2024 ; Consejo para la Toma de Decisiones en la Atención Sanitaria de Finlandia, 2020 ; Socialstyrelsen, 2022 ). de Vries et al. (2026 ) reconocen brevemente estos avances internacionales, pero no mencionan que el tratamiento de primera línea para el malestar pediátrico relacionado con el género en estos países es ahora la psicoterapia y el apoyo psicosocial.
No es científica ni éticamente apropiado responder a la evidencia altamente incierta en este campo buscando alguna justificación clínica alternativa que pueda justificar la provisión del tratamiento. Es especialmente inapropiado hacerlo mientras simultáneamente se afirman altos niveles de confianza en el tratamiento (‘podemos con mucha más confianza respaldar la provisión de este tratamiento dentro del contexto holandés’ (de Vries et al. (2026 ). El compromiso excesivo de los médicos con un determinado tratamiento (o técnica quirúrgica, dispositivo quirúrgico, etc.) se ha reconocido y criticado más fácilmente cuando los cirujanos comprometidos con su procedimiento preferido ignoran o denigran la evidencia desfavorable (Kincaid, 2025 ) o cuando existan claros conflictos de intereses financieros. Los compromisos en este ámbito pueden ser diferentes o más complejos, pero la medicina de género pediátrica no debería quedar exenta de la expectativa estándar de que la medicina se practique según principios basados en la evidencia.
Conclusión
La revisión narrativa de la investigación CEDG de De Vries y otros (2026 ) es problemática principalmente porque los autores hacen afirmaciones definitivas que no pueden ser respaldadas por las metodologías de los estudios incluidos. Además, si bien las revisiones narrativas tienen su lugar en la literatura médica, no reemplazan ni pueden reemplazar las revisiones sistemáticas bien realizadas como fuentes de evidencia con respecto a la eficacia del tratamiento. Desafortunadamente, de Vries et al. no abordan las muchas revisiones sistemáticas que se han publicado en la última media década aproximadamente y, por lo tanto, brindan una imagen incompleta y sesgada del estado de la evidencia. Hay problemas adicionales con su revisión narrativa, aunque este artículo no puede abordarlos todos (por ejemplo, el impacto en los análisis de evidencia de publicar datos de múltiples cohortes de pacientes superpuestas y la afirmación, abordada ya por Levine et al., de que la investigación CEDG respalda la capacidad de los menores para consentir intervenciones endocrinas/quirúrgicas (Levine et al.,2022 ; Vrouenraets et al.,2022 )).
Su revisión narrativa también tergiversa fundamentalmente el programa de investigación del CEDG al presentarlo como históricamente empleado con un enfoque metódico y gradual («Los médicos e investigadores holandeses, al introducir un nuevo paso de atención o modificar el protocolo, evaluaban esta atención antes de adaptar aún más el modelo de atención»). De hecho, los documentos fundamentales del Protocolo Holandés sobre resultados en salud mental se basaron en la revisión retrospectiva de historias clínicas, y para cuando se publicó el documento final en 2014, los médicos del CEDG ya habían contribuido a consolidar el enfoque de tratamiento de la clínica en directrices oficiales seguidas internacionalmente. Continuar ampliando la provisión de tratamiento en el CEDG (por ejemplo, eliminando los límites de edad para las intervenciones endocrinas, reduciendo la edad de mastectomía a 16 años) en lugar de recalibrar después de un resultado negativo (muerte de un paciente) no refleja un desarrollo juicioso de las vías de atención. Se desconoce si la muerte del paciente de la cohorte original de 70 pacientes fue notificada al comité de ética del hospital y, de ser así, qué medidas se tomaron para proteger a los demás pacientes. Los estudios originales sobre resultados en salud mental recibieron la aprobación ética, pero la mayoría de los estudios CEDG posteriores fueron revisiones retrospectivas de la base de datos del registro de pacientes de la Cohorte de Ámsterdam sobre Disforia de Género y quedaron exentos de este requisito.
Estamos de acuerdo con el reciente artículo de Donkin et al. (2026 ), que insta a los clínicos e investigadores que trabajan en este campo a «afrontar los desafíos e incertidumbres de manera objetiva, utilizando evidencia sólida». Donkin et al. señalan que, debido a que los clínicos/investigadores «no quieren creer que [ellos] pueden estar dañando a los niños y las niñas», pueden emplear estrategias de «negación y racionalizaciones». Nos preocupa que la revisión narrativa de de Vries et al. (2026 ) pudiera evidenciar estas estrategias: la falta de compromiso con los resultados de las revisiones sistemáticas como negación y la búsqueda de una justificación clínica alternativa como racionalización. Ante la intensa controversia internacional sobre la atención a menores y adolescentes con disforia de género, la comunidad médica en general debe reconocer y rechazar dichas estrategias.
Recopilar una gran cantidad de información no equivale automáticamente a realizar una investigación excelente si no se aplica rigurosamente el método científico. La revisión de De Vries et al. (2026 ) ignora la evidencia de alto nivel proveniente de seis años de revisiones sistemáticas al llegar, injustificadamente, a la conclusión de que la propia investigación de los autores respalda firmemente la continua aplicación de bloqueadores de la pubertad, hormonas de sexo cruzado y cirugías. Dicho de otro modo, varios grupos de evaluadores expertos independientes, algunos comisionados por las principales autoridades sanitarias, han constatado que la investigación de CEDG no proporciona evidencia fiable sobre los efectos de estas intervenciones en diversos resultados de salud. Sin embargo, en su artículo de revisión, de Vries et al. ignoran esto y evalúan la investigación de CEDG —su propio trabajo— por sí mismos. En su opinión, su investigación respalda una mayor confianza en el uso de intervenciones invasivas y que alteran la vida de menores y adolescentes físicamente sanos: intervenciones que pueden causar infertilidad y que se asocian con otros riesgos significativos para la salud. Al mismo tiempo, de Vries et al. reconocen que el campo necesita decidir la mejor manera de evaluar la efectividad de estas intervenciones. Por lo tanto, a pesar de sus garantías, sigue sin estar claro sobre qué, exactamente, tienen estos investigadores esa mayor confianza.
Las conclusiones del artículo de revisión narrativa del equipo CEDG deben ser objeto de un serio escepticismo. Históricamente, la elevación de la opinión de expertos sobre la evidencia a menudo ha llevado a un daño iatrogénico sustancial (Baxendale, 2025 ; D’Angelo, 2026 ). El rechazo de evidencia de alto nivel proveniente de revisiones sistemáticas y la indecisión e inestabilidad con respecto a la justificación clínica básica también deberían impulsar a la comunidad médica en los Países Bajos y en otros lugares a considerar si el CEDG está cumpliendo actualmente sus objetivos de proteger y promover los mejores intereses de este grupo vulnerable de pacientes.
Kathleen McDeavitt , Baylor College of Medicine, Menninger Department of Psychiatry & Behavioral Sciences, Houston, TX, USA
J. Cohn, Society for Evidence-Based Gender Medicine, Twin Falls, ID, USA
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